郝萬山講《傷寒論》23表裏先後法則、虛煩證

大家好,我們上課 我們上一次課的最後談到了辯證的概念 談到了辯證的治療原則 也談到了病有含熱的真假 那麼今天我們接着往下談 就是對一些病症來說 它有表證有理證 表裏先後把握什麼樣的原則 什麼樣的方法去處理 這是我們下面要談的一個問題 就是表裏先後緩急的治療原則 第一種情況是表證兼理時 表證兼理時在一般情況下 應當先解表後攻理 這是我們在前面已經強調過的 爲什麼要這樣做呢 因爲表證兼理時 如果你去先攻理的話 就是人體的正氣趨向於體內 那麼邪氣呢 雖然在理的實邪有可能被驅出體外 但是在表的這種表心 隨後趁機內線 就是病情複雜化 如果是先解表後攻理的話 把表邪解出來 在解表的過程中 在理的實邪 它會原地不動 你不能說是 你不會說在一解表的過程中 理邪往外走 這不可能的 在理的實邪 它是原地不動的 等把表邪解除了 你再去攻理的時候 就沒有後顧之憂 一攻理 這個病症就全好了 所以對錶證兼理時 在原則上應當先解表後攻理 當然後世一家 也有表裏同治的這些方子 那是後世的發展 解表攻理同用的 那是後世的發展 但是在商漢論中 表證和理證是分開的 只有在特別特殊的情況下 表裏同病 理證重 而且比較急的時候 這就本着急則先治 緩則後治的原則 可以考慮先攻理 但是有一個先決條件 理證重而且急 表證比較輕 這個時候可以考慮先攻理 這就是急則先治的原則 但這種情況 在商漢論的條文中 是非常少見的 那麼這個原則叫什麼呢 叫食人傷寒發其汗 我們前面在學 陶河成濟湯適應症的時候 原文不是說嗎 其表不節尚爲可攻 外節以淡少府積節者 乃可攻之 亦陶河成濟湯 我們上上次課學的 大家都還記得 那就是表證兼理時 應當先節表後攻理的例子 這叫食人傷寒發其汗 那麼只有理證重且急 表證輕的時候 纔可以先下後汗 有沒有這樣的例子呢 我們現在翻到 講義的第69頁 看124條 太陽病六七日表證仍在 你看有個前提表證仍在 賣威爾臣反不節 七日發狂者 一熱災下交 少府當應免 少府當應滿 小便自利者 下血奶浴 抵擋湯煮制 這條就是 裏有虛血的重症 淤熱護節 病情淤血 病情比較急比較重 所以雖然有表證仍在 他也沒有在意 先用抵擋湯來治療 所以這就是後世醫家所認爲 只有這一條可以是一個 表裏同病 理證重而且急 先用抵擋湯來破血煮淤 由於表證比較輕 所以以後再考慮表證 只有這一條 有的住家認爲 這就是先公理的一個例子 當然也有的住家認爲 現在賣威爾臣 脈已經沉了 表證已經不存在了 所以後種情況 在傷害論中是極少見的 第二種情況是表證兼理虛 要先不理後結表 因爲中藥發汗 是通過人體的正氣 才能夠運藥 才能夠驅邪外出 所以如果理氣虛 他不能夠運藥 他不能夠振奮力量 在藥力的作用的幫助下 振奮力量來驅邪的話 你就是用結表藥 他也發不出汗來 因此傷害論的第十二條 桂枝堂方後才說 不可令滷水流離定地不出 所以對錶證兼理虛的 張仲景要求是 先不理後結表 這個原則後是一家 給它總結爲 虛人傷寒見其中 實人傷寒發其汗 虛人傷寒見其中 這是對錶裏同病先後 緩急治療原則的 兩句概括性的話 表證兼理時的 要先結表後攻下 表證兼理虛的 要先不理後結表 理氣充實了 有時候呢 今夜自和便自寒初而解 如果說理氣充實以後 理氣恢復以後 那麼表現還沒有解除 你再結表也不遲 那麼現在我們就提出一個問題 表證兼理時 要先結表用什麼方子呢 這個表證可能是有汗的 也可能是無汗的 結表通通用潰脂湯 即使無汗也不能用麻黃湯 因爲用麻黃湯是 純心溫的方子 發汗力量強 容易傷經驗 容易助離熱 容易增理時 我們接着要提的第二個問題是 虛人傷寒見其中 理氣補了之後 理氣充實了之後 如果表現仍然存在 這個時候結表用什麼方子呢 也仍然只能選潰脂湯 而不能選麻黃湯 因爲理氣剛剛恢復 如果你用純心溫的 發汗力量比較強的麻黃湯 那麼它的正氣是不能夠支持的 所以也是用潰脂湯 所以可見潰脂湯的使用範圍 是非常廣泛的 第三種情況 表裏同病 但是一種情況是 表裏症的病跡關係密切 還有一種情況 這個理症不是大虛大實症 這兩個條件都具備 那麼我們就可以表裏同治 大家想一想 我們講過的方症中 哪些方症符合這兩個條件 而且又是表裏同治的 大青龍湯 大青龍湯正是外有表寒 寒邪辟表陽欲化熱 欲熱擾心 那當然也是理症出現了 不旱初而繁躁 不旱初是寒邪辟表的表現 繁躁是理熱擾心的表現 那是不是表裏同病 但是這個表裏症病跡的關係非常密切 因爲寒邪辟表才導致了陽欲化熱 符合第一個條件 這個理症是大實大虛症 它不需要用澄氣湯 用帶黃鎮裏的藥來卸下 所以這個理只是一個理熱 不是一個大實症 所以大青龍湯 外散表寒 內清欲熱 是表裏同治的 緊接着我們又想到了第二個方子 小青龍湯症 是外有表寒內有水飲 在它疾病發作的時候 是外寒引動了內飲 導致了水寒社廢 所以表裏症病跡關係密切 而且這個理症也不是大虛大實症 所以用小青龍湯 外散表寒 內化水飲 表裏同治 五靈散症 表現尋經入理 影響了膀胱的氣化機能 表裏症的病跡關係密切 那麼這個理症呢 它不是虛症 水邪內虛 它也不是需要用澄氣 用帶黃來卸下的實症 所以符合這兩個條件 五靈散 這是我們已經講過的三個方針 我們還沒有講過 但是我們在這裏可以做一個提示 當然教學呢 應當盡忌 忌諱這個 講前面的聯繫後面的 可是對於我們在座的同學來說 實際上在上傷害論之前 大家對後面的內容都做個預習 所以不妨呢 我在前面 就把後面那些內容呢 給大家簡單做一個提示 這也是可以的 比方說我們後面會講到 隔根勤憐湯症 實際上隔根勤憐湯 我們在方濟學裏已經講過 也不算大家沒有學過 隔根勤憐湯症是 外有表症 裏有理熱的下力 而用隔根勤憐湯呢 外散表寒 外散表邪 內清理熱治療下力 它是標立同病 理症不是大失大虛症 還有桂枝仁慎湯症 是外有表症 裏面呢有理虛寒的下力 但這個理虛寒呢 僅僅是脾陽的不足 脾加的虛寒 沒有涉及到哨陰腎陽虛衰 所以這個理虛症不是很重的 所以它也是標立同痣 我們再舉個例子 這個方子我們在方濟學中學過 那就是麻黃細心父子湯 麻黃細心父子湯 你從藥物組成來看 麻黃是散太陽表寒的 父子呢是溫哨陰理陽 散哨陰理寒的 而細心這個藥 既可以散太陽表寒 又可以散哨陰理寒 所以它是一個 太陽和哨陰同質的方子 這從藥物分析 它的臨牀適應症呢 實際上是有輕度的哨陰理陽虛 僅僅是輕度的 又兼有太陽表症 這是太哨兩感 太陽 哨陰 同時感受了外來的寒邪而發病 哨陰理陽虛的程度呢 僅僅是見到了一點脈沉 沒有出現下粒青骨 四肢絕密 脈微細 彈與脈 這些嚴重的理陽虛衰的症候 所以它也符合表裏症並肌關係密切 爲什麼並肌關係密切 太陽和哨陰臟腑相連 經脈相互落屬 它們是相表裏的 所以同時感受了邪氣 這等於表裏兩經同時感受到邪氣 所以它們的並肌關係還是很密切的 理症呢又不是大虛症 沒有下粒青骨 胃寒 全窩 四肢絕密 脈微細 彈與脈 所以在這種情況下 可以用麻黃細心父子湯 溫經發汗 這是表裏同志的例子 在傷寒論中 表裏同病提示的 表裏先後緩急制則 大體不外這三大方面 那麼前兩個方面 我們歸納了 時人傷寒發其汗 虛人傷寒見其中 這樣的一個原則 這是需要大家記住的 不過這個見其中的中 不是侷限於指脾陽 脾氣 它是泛指裏 表示腎陽虛的 又兼有表證的 下粒青骨 胃寒 全窩 四肢絕密 又兼有太陽表證的 那麼也要先不理 用思逆湯 所以這個中不是 不侷限於中交 不侷限於脾陽 而整個是指的體內 我們現在看看傷寒論原文 是不是我們歸納的這個內容 能夠概括進去 打開講義第44頁 看原文第90條 本發汗而復下之 此爲逆也 若先發汗至不爲逆 本先下之而返汗之 爲逆若先下之至不爲逆 這條講的是表證兼理實 在治療上有兩種情況 本就是原應當發汗 而復下之 復就是返的意思 復返返復是同一詞 那麼這個復你怎麼不當右將 而當返將 因爲在這個條文裏頭 後面本先下之而返汗之 用了返 在這個條文裏頭 復和返同用 在同一個位置用的 那這個復字就是返字 就是返的意思 本表理同並表證兼理實 本應當先發汗的 你反而用了下乏 這就是錯的 所以文字非常通順 非常明白 若先發汗至不爲逆 如果你先去發汗 這就不算錯 下面這一條講的是表證兼理實 理證重而且急 表證比較合法 那就應當先卸下 本先下之 就是原本應當先卸下 而返汗之 你反而用了汗乏爲逆 這就算錯 若先下之至不爲逆 如果你先攻下的話就不算錯 所以第九十條 正是我們在黑板上歸納的第一種情況 第九十一條 傷寒一下之 一個外感病醫生用了下乏 蓄得下力傾鼓不止 下是個動詞 力是指的吸 下力就是拉的是吸 傾是名詞側傾的傾 活用於動詞 當變排拉來講 鼓是指的不消化的食物 所以下力傾鼓 是兩個並列的動賓詞組 拉的是吸 拉的是排泄的是不消化的食物 這個傾不是一個形容詞 不要把它當成清晰的鼓子 什麼叫清晰的鼓子呀 它是個動詞 拉的是不消化的食物 所以後世一家怕大家不明白 才補充上一句話說 下力傾鼓 頑鼓不化 爲什麼會出現這種情況呢 中醫把中焦比作鍋 把下焦比作火 那麼當下焦火衰的時候 這就是甚陽虛衰 腐熟無全 就像你把鍋放在火上 放上米放上水 你底下沒有開火 你中午回家 你以爲你把飯已經燜好了 打開鍋一看 米還是生的 那麼下焦甚陽虛衰 火不暖土 甚陽虛衰火不暖土 我們把這句話加在中間 甚陽虛衰火不暖土 腐熟無全 飯就做不熟 所以吃的是糧食 拉出來的還是糧食 吃的是小米粥 拉出來的糞便裏頭 還有一粒一粒的小米 這就是頑鼓不化的表現 所以見到下力傾鼓 這就不是單純的闢陽虛了 闢陽虛就是大便稀糖 只有甚陽虛 才能夠見到下力傾鼓 頑鼓不化 這裏的下力傾鼓不止 理虛的程度已經很重了 身疼痛 這是有表徵 這就是我們所說的第二種情況 表正兼理虛 當即當就理 就就是治的意思 這種表正兼理虛 應當本着虛人傷寒 按見其中的原則 積極的當即立斷的去治理 後身疼痛 等理陽恢復以後 以後還留下身疼痛這種表正 輕便字條者 這個輕又是名詞側傾的輕 活躍如動詞 當便排拉來講 這個便就是大便 拉的大便字條就正常了 拉的大便正常了 這說明理陽已經恢復 即當就表 這個時候趕快再去截表 爲什麼不能等待觀望 因爲理陽剛剛恢復 如果你不去積極的去截表的話 表邪可能流連不解 沒準表邪還能夠內線造成理正的復發 在這條裏用了兩個傾字 一個是傾鼓 一個是傾便 有的書上把傾當做小便 這是錯誤的 這個傾就是側傾的傾 名詞活躍如動詞 當便排拉來講 傾鼓就是拉的不消化的實物 傾便就是排的大便 排的大便正常了 傾便字條就是排的大便正常了 不是指的大小便正常 就是指的排的大便正常 因爲在這條裏講的就是夏立傾鼓 講的就是腎陽虛 火不暖土腐熟無全的這種臨牀表現 所以講排的大便正常了 那就是裏陽恢復了 這個時候再去截表 舊禮易思逆湯 舊錶宜貴之湯 治禮用思逆湯 回陽舊逆 治表用貴之湯 爲什麼不用麻黃湯 我們剛纔說了 因爲裏陽剛剛恢復 這種表證即使是無憾的 你也不能貿然用純心溫的 發汗力量比較強的麻黃湯 以免發汗太多 再傷陽氣 92條 病發熱頭疼 這是太陽表證 脈反沉 爲什麼用個反字 發熱頭疼 太陽表證 脈應當服 這個病人見到了沉 當然就是異常現象 反常現象 所以他說脈反沉 若不釵 這個釵字 印成加病字旁的這個釵 實際上是多餘 山河證原書是不加病字旁的 不加病字旁的 所以我們把它改回來 釵是什麼意思 我們引方言的話 方言說 釵 間 知 欲也 說這三個字 都是病欲的意思 若不釵 就是病沒有好 在《山寒歷》裏有一句話說 若不釵 那就是說 如果病沒有好 實際上非常簡單 結果有一個地方 他在翻譯《山寒論》的 把《山寒論》翻譯成白話文的時候 他把這個釵翻譯成間斷 如果這個病不間斷的話 那就是說 沒有明白這個釵字 就可以當病欲來講 實際你直接翻譯成 如果這個病不欲就對了 這個知 你看吃完麻子仁丸以後 麻子仁丸以後 那麼開始先吃多少粒 然後逐漸加 以知爲度 有的人在翻譯這句話的時候 說你有了感覺了就行了 就不要再吃了 什麼感覺呀 不知道 所以這個知不是感覺 就是病欲 釵 間 知 欲也 這都是病欲的意思 有些醫生把這個字念成釵 我在上學的時候也念釵 我記不清是哪一年 這個中央人民廣播電臺 組織中醫講座 我在這個講座裏講傷寒論 當我講到 變陰陽易拆後 勞夫病脈症病治篇的時候 我就按照傳統的讀法 說陰陽易挫後 勞夫病脈症病治 當時陪着我的那個播音員 就把這個機子就關了 說老師 您這個字爲什麼念挫呀 我說我的老師就唸挫 挫是什麼意思啊 我說挫是病欲 他馬上拿出新華字典 說您看挫這個字 拆字當病欲講的時候讀拆 說你再考慮考慮讀什麼好 他說我不敢違反這個字典 我就讀拆 因爲他要前面有一段解說嘛 我說那你要讀拆的話 我就不能讀挫了 那我就這個也讀拆 然後我回去問問我的老師 他讀挫的根據是什麼 回來之後我就問劉老 我說老師 這個字爲什麼讀挫呀 他說我的老師就讀挫 我說您問過您的老師爲什麼讀嗎 我問過 我的老師說他的老師就讀挫 所以實際上是中醫一代傳一代 大家都讀挫 現在恐怕你們的老師 別的老師也有讀挫的吧 有沒有 也有讀挫的 這個後來從這以後呢 我就把這個字按照我們播音員的要求改成拆了 因爲這個是規範的呀 那麼再後來 我說這個擰字怎麼現在都可以讀擰啊 他說那是讀的人太多了 我說那個尋媽枕 本來應該讀欠媽枕 怎麼現在都讀尋了 他說那也是讀的人太多了 我們就把這個國家就把這個讀音改了 說地上本來沒有路 走的人多了就有了路 這個字本來應該讀尋 本來應該讀欠媽枕的欠 讀的人多了那就成了尋媽枕了 還有那個擰學 本來應該讀擰 現在讀的人多了就都成了擰了 我說那咱們都讀挫 讀的人多了 你們字典也改一改吧 他說現在還沒有改 到現在這個字沒有改 所以我到現在翻回來 按照字典上讀音 讀拆就是並沒有好 入不拆就是並沒有好 這個入不拆中間省略了一段話 省略了一段什麼話呢 爲什麼他說如果不拆呢 那就省略了中間的一段質量 我們剛纔在這裏談到過 當太少兩感 少陰病並不重 只是見到脈沉的時候 而沒有見到下力傾鼓 手足絕密 未寒全臥的時候 那麼這個時候可以考慮表裏兩解 那麼表裏兩解用什麼方子呢 我們剛纔也提到過 用麻黃細心父子湯 第一天用麻黃細心父子湯 那麼第二天考慮到 怕這個病用了麻黃細心父子湯以後 還沒有好 怕這個腎陽進一步有所蓄衰 所以細心就不敢用了 就用麻黃父子甘草湯 這樣更加溫和 用麻黃來發太陽之汗 來解太陽表邪 用父子來溫少陰裏陽 散少陰裏寒 然後加上一味甘草 使藥物作用和緩 怕的是 使腎陽更虛 但是用上這兩個方子以後 病發熱 頭疼 脈沉 這是太少兩感 裏陽虛的程度不重 用上麻黃細心父子湯 麻黃父子甘草湯以後 如果不好 所以這個若不差 是中間省略了一句話 省略了一句什麼話呢 如果用上麻黃父子細心湯 麻黃父子甘草湯 溫靜發汗 還不好的話 省略了這麼一句話 身體疼痛 強調了有表徵的存在 但是也當就其理 也應當先知理 這裏用什麼呢 疑似逆湯 這就提示了表徵兼理虛的人 即使這個理虛不重 你用了表裏同治的方子以後不好 也要以補理爲主 強調了張重景 重視正氣 尤其是重視人體的陽氣的 這種學術思想 重視正氣 尤其是重視人體陽氣的 這種學術思想 所以治療表徵兼理虛的時候 他是非常小心翼翼的 這個理虛程度很輕 僅僅是見到了脈沉 首先考慮用麻黃細心父子湯 第二天用麻黃父子甘草湯 用完這兩個方子不行 那不要麻黃 這兩個方子不能再吃了 直接用私立湯補理 所以對錶徵兼輕度理虛 這就這麼小心翼翼 如果表徵兼重度理虛 已經見到下力傾鼓 自知絕逆 那就是我們剛纔91條所說的 即當就裏 亦斯尼堂 這就是表裏同病 表徵兼理虛的重景的治療思路 好 我們從太陽變正的概念 太陽壞病的概念 講到現在 應當說是對變正制則的 一個總的論述 對於太陽變正或者壞病來說 或寒或熱或虛或溼 或寒熱挫砸或虛實間見 或者在髒或者在腹 錯綜複雜變化多端 基本的治療原則是 關其脈症 知犯何逆 隨症治之 所以下面重景 就是對隨症治之的舉例 我們先看熱症 熱症的第一個症候 是支支齒湯症 看原文第76條 發汗吐下後 須繁複得眠 若拒者 必反覆顛倒心中懊惱 支支齒湯煮之 若少氣者 支支肝草齒湯煮之 若毆者 支支生薑齒湯煮之 首先這個病 經過發汗 經過催吐 經過泄下 表現入理化熱 從臨牀症狀來看 是邪熱流擾胸隔 邪熱流擾胸隔 欲熱擾心 出現了心繁不得眠 邪熱流擾胸隔 欲熱擾心 出現了心繁不得眠 重景爲什麼把它叫做須繁 這個須不是正氣須 而是指的 這個熱 沒有和有形的病理產物相結 熱邪沒有和有形的病理產物相結 有形的病理產物是指的什麼呢 指的他水飲食雞淤血 他水飲食雞淤血蟲雞 這些都可以把它叫做有形的病理產物 在《山寒論》中有一個用詞的習慣 凡是邪氣和有形的病理產物相結的重景習慣用十字 比方說以後我們會提到的 熱邪和胸隔間的彈水相結 重景把它叫做結胸熱食 你看用個十字 熱邪和包公的淤血相結 重景在治療的時候說 次七門隨其食而取之用十字 因爲是熱邪和淤血相結 淤血那是有形的病理產物 他說次七門隨其食而取之用十字 在楊敏病片的三個乘氣湯適應症中 潮熱者此爲食也 此爲食都用到過十字 因爲那是熱邪和楊敏的糟粕相結 楊敏的糟粕是有形的物質 在瓜地散症中 重景用到了此爲胸中食 爲什麼用十字呢 因爲瓜地散症 它是指的胸中隔上有有形的彈隱 有有形的彈着 所以他用十字 所以山寒論中的十字 如果是指病理的話 常常是指的有形的病理產物 有形的邪氣 而對於無形的病理產物 無形的邪氣像在這裏 這個熱邪是無形的熱邪 他沒有和彈隱水溼食積淤血相結 重景不僅不用食 而且反而用了虛 所以這裏病名爲虛煩 是指的和那些食煩相對的 像大乘氣湯的生育症有心煩 那是食煩 像大結胸症有心煩 也有心中懊惱 那也是食煩 這個虛只不過是指的 邪氣沒有和有形的病理產物相結 而不是說正氣虛 因此我們在描述他的病跡的時候 我們就可以說 虛煩症是怎麼回事呢 虛煩症是太陽病悟之以後 使無形邪熱流擾胸隔 孕育心胸 虛煩症是太陽病悟之以後 使無形邪熱孕育胸隔流擾心胸 育熱擾心育熱擾心 清的就見心煩不得眠 他心煩他就不能夠閉目靜息 這個眠字也不是睡覺 重景法睡覺用寐 寐是指的睡覺 這個眠通明 明是什麼意思 就是閉目 成語有死不明目 那個明就是閉目 眠和明一生之轉 明 眠就是閉目 他因爲心煩瞪着兩個眼睛 他不閉眼睛 若懼者 如果嚴重一點的反覆顛倒 就輾轉反側坐臥不寧 心中懊惱 心中煩鬱無可奈何 這個心中懊惱 這個症狀實際上就是 這個胃腕部和胸中 一種騷雜 那種似飢非飢 似熱非熱 似脹非脹 似痛非痛的那種 說不出的那種難受 我上學的時候 我們班有個同學 對學習特別特別的認真 凡事都要打破砂鍋問到底 當老師講到 反覆顛倒心中懊惱的時候 那個時候 我們上漢教研室的第一任主任 是陳勝武先生 他就追着陳老 說陳老師 你告訴我 什麼叫心中懊惱 我們在東直門那個大院裏 這個陳老的辦公室 是在那個百柳樓 那個教室呢 是在教學樓 他就是一直從教學樓 追到陳老的辦公室 這陳老沒轍了 說就像吃了生無頭的 那個感覺 說老師 你能不能給我找生無頭 我嚐嚐看看 老師哪敢讓他吃生無頭 裏頭有烏頭繭 吃完不就毒死了嗎 老師沒轍 說那這樣吧 你要想真體會一下心中懊惱 那你就準備一頭紫頭蒜 你空腹的時候 你吃下去看看 感覺怎麼樣 有一天中午 他把我叫住 他說你先別去吃飯了 他說我想體會體會 什麼叫心中懊惱 我說怎麼體會 陳老告訴我了 讓我吃一頭紫皮蒜 他從口袋就掏出一頭紫皮蒜 剝了一半就吃 剛吃了兩小半 哎呀 鼻涕也出來了 眼淚也出來了 哈喇子也出來了 哎呀拍着這 想拿也拿不出來 你想想胃中那種火火 火辣辣的那種感覺 他說你這有什麼吃的沒有 我說我這空空如也 什麼吃的也沒有 那趕快上食堂 我說你怎麼不把這頭蒜都吃完 他說我已經體會到 什麼叫心中懊惱了 這個同學現在在臨牀上 有很好的造就 所以他要體會 他要體會什麼感覺嗎 所以這種心中懊惱的這種感覺 似熱非熱 就是那種糟雜似惡非惡 似戰非戰 似痛非痛 我用了這麼多語言來描述 也沒說清楚 我們那個同學 空腹的吃了兩半紫皮蒜 就感受清楚了 所以這是欲熱擾心 只有欲熱擾心 才能出現這樣的心煩重症 用汁汁止湯煮汁 用汁汁止湯來清宣御熱 大家都知道 汁子是一個清律三交之熱的藥 豆豉是個宣散的藥 兩個藥結合起來 有清有宣的作用 上交的熱 因爲上交力表很近 所以他要清宣 把熱散出去 若少氣者 這是火熱傷氣 這個火熱邪氣 是容易耗人體的正氣的 這就是古人所說的 哨火生氣 撞火拾氣 哨火是指的人體的陽氣 人體的陽氣有溫序的作用 有氣化的作用 那就可以化生人體的正氣 撞火就是指的邪熱 指的邪氣 撞火聖 邪熱聖 它就消耗人體的正氣 正氣被耗 所以出現了少氣 少氣和短氣不是一個概念 短氣是有形邪氣的組織 那麼氣不暢的一種感覺 少氣就是氣不足的一種感覺 用枝子甘草齒湯 枝子甘草齒湯煮汁 在枝子齒湯中加一味甘草 它的治療作用就是 清宣御熱兼以益氣 甘草是補氣的 用的是治甘草 爲什麼不用人蔘呢 因爲它是個熱症 用人蔘怕誅熱 所以用甘草來補氣 若嘔者 枝子生薑齒湯煮汁 這個嘔吐是火熱擾胃 導致了胃氣上膩 所以加一味生薑 兼以合胃降膩止嘔 在枝子豆齒清宣御熱的基礎上 加一味生薑 兼以合胃降膩止嘔 現在我們往後看 看這個枝子齒湯 枝子甘草齒湯和枝子生薑齒湯 枝子齒湯 我們在講中藥的時候 肯定講到過 講方濟的時候也講到過 我們現在又遇到過 上二味一水四生 先煮枝子得二生半 納齒煮取一生半 去籽分爲二腹 所以枝子齒湯 十四個枝子 四隔也就是二四得八 八十毫升的豆齒 這是兩次治療量 兩次治療量 溫靜一服得吐者止後服 這個得吐者止後服 就是山河論的原文 其實不應當加客號 後面的枝子甘草齒湯 在方子中加了甘草二兩 也是分兩服 所以甘草一次用的是一兩 就是15克 方後含有得吐者止後服 枝子生薑齒湯 是在枝子齒湯的方子裏頭 加了五兩生薑 生薑五兩 生薑加的量比較多的 也是兩次服 那麼一次就是二兩半 那就是三十多克生薑 方後還有一個得吐者止後服 所以如果我們按照 發汗方得汗者止後服 按照瀉下方得下者止後服 這樣的邏輯來推測的話 當我們看到 枝子齒湯這類的方子後面 有得吐者止後服的話 很容易讓我們誤解 爲枝子齒湯有催吐作用 會不會這樣誤解 你看得汗後止後服 那說明這是發汗的方子 得下後止後服 那說明這些方子有瀉下作用 按照這個邏輯推 得吐者止後服 那肯定會推導出來 枝子豆齒有催吐作用 事實上 枝子豆齒並沒有催吐作用 爲什麼吃完這個方子會嘔吐呢 這主要是熱鬱胸隔的時候 熱鬱胸隔的時候 用了枝子齒這類的方子 宣散胸中的鬱熱 使這個鬱熱得到了一種鬆解 然後正氣屈斜外出的時候 常常有一股作氣 一吐而把邪熱驅除於體外的 這種積轉 這是正氣的一種作用 而不是藥物的作用 這是正氣的作用 而不是藥物的作用 這個中醫是一個很仁慈的醫學 邪氣在體表的時候 我們用皮膚的這個半透膜 來通過發汗的方式 把體表的邪氣 體表的毒素排出體外 什麼叫半透膜 我們的皮膚能夠呼吸 排出二氧化碳 吸收氧氣 我們的皮膚 這個能夠出汗 能夠排泄代謝產物 但是我們人體內的營養物質 我們人體內的血液 不會通過皮膚露出體外 所以這個就叫半透膜 保留了人體的有用的東西 排泄了人體的代謝產物 這就叫半透膜 如果邪氣在體表 毒素在體表 我們就因勢利導 給邪氣出路 用發汗的方式 是利用皮膚這個半透膜 把邪氣排出體外 所以當欲熱流擾胸隔的時候 吃了藥了 這個欲熱得到鬆解 這個正氣要屈斜外出 它也得有一種方式 什麼方式呢 它就把胃內容物排出體外 然後就把胸隔中的這些毒素 胸隔中的這些熱邪 帶出體外 所以這就是吃了梔子脂湯 可能會出現嘔吐的原因 是機體排除毒素的一種反應 因爲在胸隔中 你要想通過胸隔中的 哪一個半透膜 才能和外界相通啊 食道的粘膜 胃的粘膜 這是偏於上部的 通過食道粘膜和胃的粘膜 分泌一些代謝的產物 然後把胸隔中的欲熱 給帶出去了 一吐 它不帶走一些熱量嗎 像我們有些小夥子告訴我 說老師 我爲什麼撒完尿以後 全身有一個寒戰 我說你的尿是帶走一部分熱量 所以你的陽氣 一時有點不足 所以你會打一個機靈 有一個寒戰的過程 所以胸隔中的欲熱 靠什麼方式能夠 一下子排泄出去 就是靠把胃的內容物 給它吐出來 這樣就把熱量 把邪氣 把毒素就帶走了 所以這裏的得突者直後服 是吃藥以後的一種反應 熱遇的越嚴重 出現嘔吐的機轉越多 心煩越嚴重 出現嘔吐的情況 也越多見 當然這個熱遇的不嚴重 熱如果遇的不嚴重 吃完藥以後 也就是平平靜靜的 不會出現嘔吐 所以儘管是吃了 之子生薑齒湯 生薑是止吐的 合胃降力止嘔的 但是它畢竟吃完這個方子以後 它調動了人體的正氣 如果屈斜外出的話 它仍然有嘔吐的這種機轉 吃完之子生薑齒湯 這個嘔吐是屈斜外出的表現 在吃藥之前的這個嘔吐 是火熱擾胃的表現 所以這點大家應當分清楚 之子齒湯症本身沒有治療的時候 先有嘔吐的 那是火熱擾胃 但是這個嘔吐是病理性的 它不能夠把毒邪熱邪帶出體外 吃完之子生薑齒湯以後 正氣屈斜外出 一股作氣出現的這個嘔吐 它是把邪氣帶出了體外 所以吐出來以後 原來的那個心煩的症候 原來的那個嘔吐的症候 就會得到緩解 這就和桂枝湯症本身 在用藥之前它就有自汗出 這個自汗出是病理性的 在吃了桂枝湯以後 喝上熱稀粥 蓋上被子保溫發汗 那麼使它發汗 這種發汗叫藥汗 是屈斜外出的 病理性的自汗出 和用藥以後的汗出 它的作用是不一樣的 在同樣的道理 之子生薑齒湯 原來有的這個嘔吐是病理性的 吃了這個方子以後 正氣屈斜外出 一鼓作氣 這個嘔吐是屈斜外出的表現 它和原來那個嘔吐是不同的 接着我們看第77條 發汗若下之 而煩熱胸中至者 之自齒湯足之 用過汗法 用過下法 結果導致了餘熱流擾胸閣 出現了煩熱 心煩是餘熱擾心的表現 這個熱是餘熱未盡的特徵 胸中至是火欲胸中氣積 他感到胸中至悶不利 火欲胸中氣積 胸中至悶不利 在這種情況下 仍然用之子齒湯 清宣胸中欲熱 而不用加行氣的藥 你把火欲得到了宣泄 氣積自然暢達 第78條 傷寒五六日大下之後 身熱不去 心中結痛者未欲結也 之自齒湯足之 這是他寫的具體病例了 實際上傷寒論的 一個一條一條的原文 都是一個病例 一個外感病五六天的時候 用了大的泄下的方法 身熱不去是餘邪未盡 心中結痛 這是火欲胸中氣積 油氣積血 火欲氣積油氣積血 然後導致了血脈不和 或者說血絡不和 所以就出現了心中結痛 這樣的臨牀表現 未欲結也 這是病沒有好 那麼在治療上怎麼辦呢 既然是火欲氣積油氣積血 所造成的 當然還是來解決火欲 用之子齒湯來治療 所以在這裏 既不用加行氣的藥 也不用加活血的藥 就可以解決火欲胸中的 這種心中結痛的問題 所以我們今天遇到 某些心絞痛的病人 如果他主訴是一種 胸口中的一種灼熱 疼痛而且有一種 灼熱的感覺的話 我們經常在這個方子裏頭 加之子 豆齒不怎麼用 經常加之子 之子本身就有一種止痛的效果 所以在外傷科中 在燙傷中 也經常用到之子這個藥 它有清熱止痛的效果 接着往下看第79條 傷寒下後 心煩腹滿 臥起不安者 之子後破湯煮之 這個心煩是 餘熱流擾胸閣 欲熱擾心 這個腹滿是 火熱下擾 使腹部氣積不暢 火熱下擾 使腹部氣積不暢 上面有心煩 下面有肚子脹 這兩件事情 都使病人感到難受 所以臥起不安 心煩也是 輾轉反側 坐臥難寧 肚子脹也使 它輾轉反側 坐臥難寧 所以心煩 腹滿 臥起不安 這個時候重慶 用了什麼方法呢 之子後破湯 用之子來清胸中的餘熱 用後破和止時 來行氣消滿 我們注意到一個什麼問題呢 這張方子裏 沒有用豆豉 爲什麼沒有用豆豉 豆豉是宣散的 是走上的 現在火熱已經下擾 使腹部氣積不暢了 所以它不再用宣散上行的豆豉 用之子來清熱 用止時後破 來行氣消滿 以上我們談到的是 由於時間關係 我們虛凡證這一組證後還沒有談完 我們下次課接着講 然後我們下次課給虛凡證做小節 今天的課就到這裏 謝謝大家 下課