郝萬山講《傷寒論》43陽明腑實證（3）、脾約證

大家好 我們上課 我們上次課以表解的方式 給大家做了三成氣湯的鑑別比較 隨後我們又給大家學習了 調味成氣湯適應症的原文 小成氣湯適應症的原文 最後談到了大成氣湯的適應症的一條原文 我們接着上次的課 請大家打開講義111頁 看倒數第二行 傷寒若吐若下後不解 不大便五六日上至十餘日 日不鎖發潮熱不誤寒 毒語如見鬼狀 若記者發則不識人 尋衣摸牀 剔耳不安 微喘直逝 脈懸者生色者死 微者但發潮熱沾淤者 大成氣湯煮之 若一服力則止後服 這是第212條的內容 傷寒是一個外感病 或者用過吐發 或者用過下發以後 並沒有好 這個不解不是指的太陽表徵沒解 而是指的這個並沒有好 下面見到一些什麼症狀呢 不大便五六日上至十餘日 這就提示了有陽明理時的症狀之一 日不鎖發潮熱 這個症狀我們已經多次都解釋過了 這是陽明燥熱內腎熱邪內斂 在平常情況下 不能夠發出來 所以平常可能不發燒 或者發燒比較低 在下午三到五點鐘 這個時候古人把它叫做日補 鎖是表前後左右 在日補前後也就是申時前後 定時的發熱 像江河湖海的漲潮退潮一樣 所以把它叫做潮熱 這是因爲在這個時候陽明經的陽氣最旺盛 正邪鬥爭最激烈 所以發燒就比較高 因爲這是理熱症 不存在着寒邪傷表陽溫序失思的問題 所以他服務寒 不僅服務寒 他可能反目熱 毒欲如見鬼狀 這就是瞻羽 若懼者發則不識人 這正是熱勝神昏的表現 或者後世溫病學家所說的 熱獻心包的特徵 發則不識人是熱勝神昏 尋衣莫穿 尋衣莫穿是熱勝傷筋 筋結正衰 筋業耗傷之後 正氣虛衰的一種表現 出現了一種熱勝躁擾不寧的特徵 涕耳不安是心神失仰 心神失仰 微喘是陽明禮時破肺 肺氣上膩 直視是指的兩個眼睛呆滯寧視而沒有神采 這是陽明躁熱下傷肝腎之陰 肝腎陰經被傷 目經失仰的表現 所以躁熱下傷肝腎之陰 肝腎陰經被傷 目經失仰的表現 下面的脈懸者生色者死 這個懸和色是相對應的 色脈提示了真陰已經浩劫 所以愈後不良 脈還能夠懸而不是色 那提示了真陰還沒有好傷 所以他的愈後還可能會好 微者就是症候輕一些的 淡發熱沾淤者 只是有發潮熱有沾淤的 那就用大乘氣湯來治療 嚴重的他認爲用大乘氣湯在治療上 他的療效就可能把握不大 所以他對嚴重的 他沒說用大乘氣湯治療 他只是說陽明腐蝕症輕一些的 只是發潮熱和沾淤的 用大乘氣湯來治療 若一服力則止後服 只要吃了一次大便通了 那就是重病急止 不可卸下過頭 我們講義上在這個條文裏頭附了一個參考資料 參考資料有一個一案選錄二 就是112頁 看見了吧 我們讀一下這段原文 江某某男28歲農民 於1961年9月16日出診 突發腹痛腹脹嘔吐已一天 不發熱 鼓舞寒 不能食腹脹痛劇暗 西醫協助會診 腸病應抗淨 可聞到氣鍋水聲 腹部透視中腹部有兩處較大液瓶 結腸充氣 白細胞 一萬兩千 中性百分之七十 建議先服中藥 舌苔黃後脈晨花有力 二日未接大便小便短斥 陽明腹氣不通可下之 下面用的這個方子基本上是大柴胡湯加味 我現在想問大家 這個病例放在這裏 這個病例能診斷爲陽明腹是正不能 我們有同學說了 不能診斷爲陽明腹是正 爲什麼 他沒有全身熱勝的症候 所以這是個單純性腸羹族 充氣量 你只能診斷爲他是個雜病實症的腹蟎 所以要舉典型的陽明腹是正的病例的話 你不能舉它 這隻能是大乘氣湯適應症 另外的適應症 這是大乘氣湯 大乘氣湯可以用於治療單純性腸羹族 單純性腸羹族 它屬於雜病 它不屬於熱病 所以它不能夠診斷爲陽明腹是正 我之所以讀這段病例 就是提醒大家 不要把腸羹族當成陽明腹是正 因爲他沒有全身毒熱的症狀 當然另外一種情況 例外就是那個矯窄性腸羹族 伴有腸壁血液循環障礙 甚至伴有腸壁壞死 已經有了全身中毒症狀了 那個時候你可以診斷爲陽明腹是正 但是那個時候已經不能夠用下法了 腸壁已經有了壞死了 卸下就會導致腸穿孔 那就會導致死亡 所以後面張忠景會說 腸羹族都是以嘔吐爲主要表現的一個症狀 除了腹滿腹痛以外 以嘔吐爲主要表現 所以後面張忠景會說 其人歐多隨有陽明病不可下 那就是指的剛纔這種矯窄性腸羹族 腸壁血液循環障礙 甚至伴有腸壁的壞死 已經有了發燒 可以診斷爲陽明腹是正 但是因爲他有明顯的嘔吐 不能夠卸下 這是後話我們再談 下面看241條 大夏後六七日不大變 所以有不大變 這是一個症狀 凡不節 這是有理熱 腹滿痛 這是有理時 此有造食也說 這就是有造食 你可見張忠景診斷有造食 他的根據是什麼 他的根據是症狀 有不大變 有凡不節 有腹滿痛 這就是有造食 因此造食這個詞看起來 他不是指的說張忠景透視功能 直接看到了這個人腸殼裏有屎球 不是這個意思 而是他通過症狀判斷 這就是造熱阻結的比較重了 說爲什麼夏後還有造食 這是因爲所以染者本有速食固業 說之所以有這樣的情況 是因爲病人原來有屍積內停 現在又得了陽明腐蝕症 瀉了一次之後 他的食邪沒有完全排泄乾淨 所以夏後不解可以再下 夏後不解可以再下 前面說若一服力則直後服 這是常規的情況 吃了一次藥大便通了 症狀都緩解了 當然後面的就不要再吃了 在這裏說 夏後可以再下 是因爲他症狀沒有緩解 夏後仍然有不大便 仍然有繁不解 仍然有腹滿痛 汗後可以再汗 夏後可以再下 和那個得汗後直後服 和這個得夏後直後服 完全是根據具體情況來具體處理的 所以我們學習的時候 我們在臨牀運用的時候 也應當靈活對待 我們在太陽病片不是學過嗎 這個傷寒發汗一節 半日去復繁者 那麼可以再發汗一桂枝湯嗎 那是汗後可以再汗 我們學241條是夏後可以再下 這樣就提示我們在臨牀上 應當靈活對待 治療以後 藥物反映隨後所看到的臨牀現象 根據隨後的臨牀現象來確立新的處理方法 242條 病人小便不利 這是今夜被傷了 大便乍難乍易 大便難是燥熱阻滯 大便易是燥熱嚇破 這個燥熱嚇破的概念 我們上次課在講那個表的時候已經提到了 陽明燥熱蘊上金液的途徑有三個 一個燥熱逼迫金液外月表現爲汗 第二燥熱逼迫金液天腎表現爲多尿 第三個燥熱逼迫金液下腎表現爲下力 這個下力拉的不是糞便 而是腸液 所以當腸液分泌多 是機體排出邪氣的一種表現方式 所以這裏的大便難是燥熱阻滯 這裏的大便易是燥熱嚇破 使金液下瀉 所以他接大便就比較容易了 還沒有達到那個下力清骨色純清的地步 還沒有達到下力清水色純清的地步 因此大便炸難也是燥熱 大便炸易也是燥熱 這真是成也蕭何敗也蕭何 時有微熱就是微有潮熱 時就是定時 定時有微熱 那不就是微有潮熱嗎 他潮熱不嚴重 喘冒不能臥 這是燥熱上弓 肺氣上溺 就可以出現喘 冒呢是頭暈目眩 那是燥熱上弓 氫氧被擾 燥熱上弓氫氧被擾 所以重景就憑上述的小便不利 大便炸難炸易 時有微熱喘冒不能臥 這些症狀來判斷此有造始也 說這是有造始 用大乘氣湯來治療 這就證明他判斷造始 是根據病人的臨牀症狀 下面我們看第252條 山寒六七日 目中不寥寥精不合 無表裏症 大便難身微熱者此爲始也 急下之意大乘氣湯 一個外感病六七天的時候 病情當然就要容易發生變化了 目中不寥寥精不合 有的住家說 目中不寥寥是事物不清楚 那就應當是病人的一個主訴症狀 說大夫我看東西不清楚 你看書上這五號字 我怎麼看不見 現在這個病人已經發展到 就是眼睛都呆至凝視烏神的狀態了 他還能夠主訴說 大夫我看不清字這樣的話嗎 所以我覺得目中不寥寥 不是病人的一個主訴症狀 而是醫生看到的一個客觀現象 是他兩目呆至凝視烏神 不寥寥就是目睛昏暗 不清爽沒有光澤 你看這個小孩 眼睛黑白分明 亮亮的閃着光 你看這年輕人的目光 炯炯有神 這是精氣神充足的一種表現 而我們看到的這個病人 眼睛昏暗 無神沒有神采 兩個眼睛呆至凝視 就像那個羊的眼睛一樣 這不正是 羊民燥熱內腎下傷肝腎之陰 肝腎陰精被傷 目精失陽的表現嗎 這實際上也是一種失神的表現 肝腎陰精被傷 目精失陽 實際上也是失神的表現 所以我覺得目中不寥寥 精不合 是醫生望診所看到的現象 而不是病人主訴 我看東西不清楚 無表裏症 並沒有明顯的潮熱 心中懊惱 這樣從外表上大汗衝 從外表上可以看得到的熱症 也沒有明顯的繞其痛 腹蠻痛輔 大脈不通 這些裏症 只要有大便難 只要有身微熱 這就是實 不僅是實 你還要用大乘氣湯來急下陽明竈熱 後世醫家就覺得 前面呢 有粘瘀有潮熱 只是因爲脈滑而急 症狀像大乘氣湯的適應症 而脈象不像 張忠錦還小心翼翼的用小乘氣湯 先試探試探 他是不是轉氣 轉氣以後呢 他還是繼續用小乘氣湯 而不用大乘氣湯 那麼小心翼翼 可是到了252條呢 大便難身微熱 無標理症 只是目中不了了 經不合 他就貿然的用大乘氣湯 還要急下 所以覺得不大好理解 因此就給他補充上 說要想急下的話 一定有潮熱粘瘀 要想急下的話 一定有繞其痛 腹蠻痛輔 大脈不通 實際上這個補充是話舌天足 爲什麼這麼說 病人到了失神的地步 到了正氣大衰的地步 到了肝腎陰經被傷的地步 他的機體的反應能力 他對邪氣的抗病能力就大大下降 所以那個正邪相爭很激烈的臨牀症狀 他就表現不出來了 前一日子 我看一個肝移植的病人 這個病人本來要選爲我們國家的科學院院士的 結果他得了肝病 一檢查是肝癌 在天津做的肝的移植 因爲他是我們國家很難得的人才 這個人原來的性格和脾氣特別特別的好 這個特別寬懷 特別大度 在家中是個長子 上面孝順父母 下面關愛自己的弟弟妹妹 在單位也是個非常出類拔萃的 工作優秀 待人接物都非常寬厚的一個長者風度的人 做完肝的移植以後 這個移植效果還不錯 他活下來了 從此性情大變 變得暴躁 變得自私 變得無情 他媽媽去看他的時候說 兒子呀 你還有什麼事情給媽媽交代啊 回去回去 我什麼都沒有交代了 他媽媽說你怎麼變成這個樣子 我就這個樣子 誰讓別人覺得絲毫不能理解是怎麼這個樣子 六親不認啊 他還有更許多絕的話 六親不認 後來他的那個妹妹呢 曾經是我的學生 就跟我說這件事情 我說你知道給他提供肝移植的是什麼人嗎 他說我知道 他說是在石家莊搶銀行槍斃的人 你想搶銀行的人 他能他能去認六親嗎 他能對別人寬厚吧 就這麼一個肝臟給他移植到他的身上 他的性格大變 隨着現代自然科學的發展 現代醫學確實取得了許多舉世矚目的成績 器官的移植也挽救了成千上萬人的生命 但是許多情況下 一些重要器官的移植 心臟的移植 肝臟的移植 成功以後 腎臟的移植問題不大 對心理性格的影響問題不大 心臟的移植和肝臟的移植移植成功以後 人存活下來以後 心理和性格都發生了變異 英國的一位女士四十多歲 她原來性格是內向的 和她的丈夫關係特別好 身居簡出 那麼一個彬彬有禮的一個人 由於她得了急性擴張性心肌病 醫生給她做了心臟的移植 心臟移植成功以後 她的康復以後 性情大變 吃辣椒 抽菸 跑迪斯科舞廳 還傍上幾個基普賽男孩 還喝酒 所以她丈夫忍受不了她的這種特殊的變化 說你怎麼變成這個樣子了 說我也不知道 就好像另外一個靈魂活在我的軀殼裏一樣 莫名其妙 其實醫生明白 因爲給她提供心臟的是一個十八歲的男孩子 這個男孩子是個不良青年 好飛車 好喝酒 好吃辣椒 他有好多女朋友天天跑迪斯科舞廳 搞器官移植的醫生們也注意到了這個問題 但是他們西醫不承認 心理情質是五臟所主 他認爲是在手術的過程中 由於大腦缺氧時間長 引起了心理的變態 但是我們學中醫的清楚的知道 心理情緒和情感和五臟的健康狀況是密切相關的 我還說這個病人 肝臟移植以後 也許是用免疫之計 也許是因爲什麼其他原因 他每天心煩急躁 煩躁易怒 睡不着覺 然後全身疼痛 全身疼痛 後來知道全身疼痛是腫瘤細胞的轉移 爲什麼給他做肝的移植呢 他是肝癌 後來知道他的全身疼痛不能忍受是腫瘤細胞的轉移 天天給他用肚冷釘 最後用到最高級的麻醉藥 花了一百五十萬塊 一百五十萬元 國家給他花了一百五十萬元 有一天他突然全身不疼了 也不暴躁了 也不心煩了 醫生問他 你還有什麼不舒服的嗎 我沒有什麼不舒服的 醫生很奇怪 你還有什麼事情需要我們幫忙的嗎 我沒有什麼事情需要你們幫忙的 你們都走吧 12個小時以後 他去世了 這正是去世之前 人體的正氣對邪氣完全沒有反應能力 就連那個疼痛的感覺都沒有了 所以症狀就隱祕不見了 而我們現在這一條252這條 他是正氣大衰 神氣已失 正氣抗邪的能力已經沒有了 正氣鬥爭的趨勢已經和緩了 所以你要給他補充這樣潮熱 粘瘀 腹滿痛 繞氣痛 這些正氣鬥爭激烈的症狀 那等於化舌添足 不符合實際病人的情況 在十八世紀 英國有一個醫生 他提倡對抗療法 什麼叫對抗療法嗎 你這個病人不是送到我的診所裏頭 在發高燒嗎 你這個病人不是狂到不寧 四個小夥子都按不住嗎 我給你放血 放到你嗜血性休克的時候 你看狂不狂 不狂了 你看燒不燒 不燒了 你看看這個病人不狂了吧 老實了吧 躺下了吧 你把他拉走吧 有些病人拉到半路上 他就死了 他是不狂了 都快到嗜血性休克了 他還狂嗎 他是不燒了 都到了嗜血性休克的地步 他還能夠燒得起來嗎 所以這叫對抗療法 不放血的話 他就用卸下療法 要拉到病人 使病人產生虛脫的地步 所以很大一部分病人 因爲嗜血性休克 因爲虛脫 就是那些症狀隱匿不見了 但是隨後就可能誘發死亡 所以他這種對抗療法 在十八世紀末 就是這個醫生用 不久就再也沒有人用了 這個醫生髮現 他也不再用了 所以我們對陽明脊下的這一條原文 不要去給他補充 那麼多的陽明腐蝕症的臨牀特徵 僅從身微熱大便難 就應當判斷 這種單身陰經大傷 而失神的症狀 就是陽明燥熱所造成的 當然對臨牀來說 我們還可以根據病史來判斷 253條 陽明病發熱 汗多者急下之一大成氣燙 這主要是因爲汗太多 傷陰化燥的發展趨勢比較快 所以要當頭卸下 254條也是講的病情發展比較快 發汗不解 腹滿痛者急下之一大成氣燙 一個太陽表證發汗並沒有好 很快出現了腹滿痛 這說明邪氣入禮 傷陰化燥成食的這種發展趨勢也非常急 所以要用大成氣燙 急急的卸下 這三條都用了急下之這三個字 後世一家把它叫做陽明急下三症 陽明病之所以要急下 就是因爲看到了他已經蝕上了下交的陰夜 所以是急下陽明來救紹陰 以後我們講到紹陰病片的時候 還有紹陰急下三症 我們到時候再和陽明病這三條來一起討論 下面我們看255條 腹滿不解 解不足言 當下之一大成氣燙 這條沒說傷寒 也沒說太陽病 也沒說陽明病 他只是說 腹脹滿持續不消退 即使偶爾有減輕的時候 這種減輕也是微不足道的 我們再結合金國藥略 腹滿寒山素食病脈症病治 他那個裏頭提到了腹滿不解 解不足言 當下之一大成氣燙 也提到了腹滿按之痛爲實 按之不通者爲虛 因此我們可以判斷 第255條講的不是陽明腹食症 講的是大成氣燙的另外一個適應症 那就是雜病的實症的腹滿 雜病的實症的腹滿 我們前面談到的大成氣燙的適應症 都是指的陽明腹食症 我們現在談到的是大成氣燙 可以治療雜病 雜病的腹滿屬於實症的 可以用大成氣燙來治療 這就是我們今天爲什麼可以用大成氣燙來治療 單純性腸羹族的依據所在 單純性腸羹族他的一個特點之一 就是腹滿不解 解不足言 按之痛 因爲他沒有全身的熱盛的症狀 所以我們準確的說 他不是陽明腹食症 下面看256條 陽明紹陽合併 陽明是有熱的 紹陽是有膽熱的 所以這種陽熱嚇破必下力 因此這個下力呢 是陽明和膽熱嚇破腸道所造成的下力 應當屬於熱力 其脈不腹者爲順也 腹者失也 互相剋則名爲腹也 陽明的脈是滑朔實大 陽明有熱的脈象應當是滑朔實大 紹陽有熱的脈象應當是懸 陽明是屬土的 紹陽是屬木的 這是我們涉及到的條文中 直接涉及到五行升克的問題 木是克土的 其脈不腹者爲順也 陽明和紹陽同並 如果脈象表現爲滑大朔實 提示了陽明脈勝 那麼木氣不能克土 木氣不能克土 那麼這就叫做順 這就叫做不腹 紹陽和陽明同並 脈象表現的是陽明並的脈象 這就提示了木不能克土 這就叫做順 它的運後就好 如果脈象表現的是紹陽懸脈爲主 這就叫木氣勝土氣虛 木就容易克土 這就叫腹 這就是這就叫失 運後它就不好 互相剋則名爲腹也 爲什麼把它叫做腹啊 木旺而杵虛 木氣能夠克土 這就叫腹 這就是逆 這就是不順 好 那麼這段話呢 臨牀意義不是太大 我們就把它放在這 下面脈滑而朔者有朔實也當下止 易大乘氣湯 這講到大乘氣湯的第三個適應症 可以治療溼肌內停 所以這裏沒有說陽明病 也沒有說潮熱佔有這些全身毒熱的症狀 只是脈滑而朔 中醫生說有朔實 這是溼肌內停 溼肌內停你也可以卸下呀 這樣的話 大乘氣湯的適應症 我們已經談了三個了 一個是陽明腐蝕症 一個是雜病的溼症的腹滿 所以那個腹滿不減減不足言當下止 易大乘氣湯 再來就是溼肌內停 而見到滑朔脈子 那當然有溼肌內停而化熱的傾向 而不是寒肌內寧 滑主溼肌朔主裏有熱 所以溼肌化熱的一個特徵 而不應當是寒肌內寧 239條 病人不斷變五六日繞其痛 這說明燥熱內竭 不僅氣肌擁置 腹氣不暢 而且又血脈不合 出現了疼痛 煩躁發作有時 這個煩躁什麼叫煩躁發作有時呢 就在日普前後發作出現了煩躁 煩躁在日普前後發作 實際上這和那個日普潮熱的病跡是一樣的 陽明有燥熱在日普前後 正邪相爭激烈 陽明精氣旺盛 正邪相爭激烈就出現了煩躁 那麼重景就憑這樣兩點三點不大變一點 繞其痛一點 再加上日普前後發煩躁 這就證明此有燥時也 你們那個燥是竹子編的是火子編的 火子編是對的 我這個版本是竹子編的是錯的 所以此有燥時故事不大變也 那麼既然有燥時的話 當然可以用大乘氣湯來卸下了 下面看215條 陽明病沾於有潮熱 來典型的大乘氣湯適應症已經存在了 反不能食 那爲什麼用個反字呢 應當說陽明有熱應當消骨散積 所以現在的不是消骨散積 而是不能食 所以他用個反 爲什麼會這樣呢 胃中必有燥時五流眉也 我們說胃代表整個胃腸系統 燥時他不可能在我們解剖學的這個胃中 如果解剖學的這個胃有燥時的話 那打嗝的氣味是相當不好的 所以這個胃是指整個胃腸道 有燥時五流眉 所以提出來大乘氣湯適應症就是肝結的糞球 重景曾經說過用眉數來數 實際上我的理解是這個五六是也既不多也不少 他在這裏實際上提示陽明燥結的程度不輕 也不是特別重的 特別重他要幾下 不輕也不特別重 所以這就導致了燥熱阻結 陽明胃受那功能受到影響 所以他就不能食 胃中必有燥時五流眉也 下面應當接一大成氣湯下之 那這個時候應當用大成氣湯來卸下 若能食者但應而 如果吃飯還可以的話 進食還可以的話 這只不過是大便硬結罷了 所以這裏的燥時和大便硬 只不過是來說明陽明燥結的程度的輕和重 217條講的是禮時兼有表的時候怎麼辦 汗出沾餘者 此有燥時在胃中 汗出是熱潑金煙外月 沾餘是燥熱尋經上老心人心神 所以重景說 這是有燥時在胃中 也就是這是陽明燥熱內盛 此爲風也 他同時說 這是還兼有太陽表邪 這個風是太陽風邪代表 虛下者過境乃可下之 因爲裏有燥熱 外有表邪 如果需要用瀉下的話 過境是指的太陽經的邪氣已經離開了太陽經 太陽的邪氣已經離開了太陽經 完全過渡到了陽明 這個時候你纔可以下 下之若早 語言必亂 以表虛禮時故也 如果瀉下太早的話 那麼你就會傷表氣 因爲瀉下藥是使人體的正氣趨向於體內的 所以表氣它就趨向於體內 所以他說表虛 表虛 原來就有禮時 結果導致了佔語 語言必亂就是佔語 由於表氣被傷表氣虛 邪氣入禮 加重了陽明禮時 所以就導致了佔語這種變化 這種症候下之慾大成一湯 就是過經邪氣完全過渡到陽明病的時候 陽明的時候你纔可以下 瀉下的話就應當用大成一湯來治療 所以下之慾欲大成一湯 他的意思是皆在過經乃可下之 這個這句話的後面 238條 陽明病下之心中傲惱而煩 胃中有造屍者可攻 這就一下估計可以再下 這條我們就注意個心中傲惱而煩 是判斷陽明有造節的一個症狀特徵 邪熱和陽明糟粕相結 導致了熱欲 欲熱擾心就出現了心煩重症 所以我們把傷寒論中出現心中傲惱的症候 曾經做過歸納 執子恥湯適應症是無形欲熱 大節胸症是水熱護節 熱欲兇邪 大乘氣湯症 他是燥熱護節 熱和陽明糟粕相結 然後欲熱擾心都可以出現心中傲惱 可見心中傲惱出現這個症狀都是欲熱擾心 胃中有造屍者可攻 最後一句話 若有造屍者亦大乘氣湯 中間是指的什麼呢 腹胃滿出頭硬 後臂疼不可攻之 要用大乘氣湯的話 一定是腹脹的 腹脹滿繞其痛腹滿痛 如果肚子輕度的脹滿 大便是出頭硬 後臂疼 這不是陽明燥熱 而是胎陰脾虛 胎陰脾虛 爲什麼會出現出硬後疼這樣的臨牀表現呢 當然胎陰脾虛 蘊化失思 寒室下柱 升降紊亂 經常可以有下痢 其實也有的時候 胎陰脾虛蘊化無力 腹拙不化 腸道不運 也就是說我們通常情況 對脾虛的 脾虛腹拙不化 腸道不運 這個腸道內的這些飲食物呢 它存留的時間太長 所以日久出頭 從陽明燥化 而成硬 這就造成了出頭硬 可是它畢竟是胎陰脾虛啊 它蘊化機能差 水勢運不走 所以後臂疼 又因脾虛 水勢不運 而後臂疼 所以大便出硬後疼 是一個脾虛的一個很典型的表現 脾虛水勢不能運走 大便本應當是疼的 爲什麼出頭硬呢 因爲它超冗都太慢了 這些溼拙 這些腹拙在腸道存留的時間太長了 所以那個胎陰不和陽明相表裏嗎 所以那個出頭就從陽明燥化而變得乾燥 但是把這個乾燥的出頭排出來之後 隨後還是細的 所以出硬後疼是典型的一個胎陰脾虛的症候 你不要把這種胎陰脾虛的出硬後疼 當做陽明腹溼症 更不能夠用宮夏的方法來治療 好關於大乘氣湯生育症的條文 我們就談這麼多 如果我們一開頭就講條文的話 大家會覺得這些條文非常散亂 難以把握它的全局 所以我們一開始用表解的方式 大家基本抓住它的病跡 陽明腹溼症兩組症候 一組是足熱勝的症候 一組是腹部的溼症表現 以熱勝爲主的用調味乘氣 以腹氣不暢爲主的用小乘氣 熱即勝而腹氣擁擠又重的 我們用大乘氣 在臨牀上就這樣區別就可以了 三陽明溼症的三顆乘氣湯症 我們就談完了 三顆乘氣湯在臨牀上 一般的內科臨牀用的不是太多 但是在傳染病病房 在外科肌膚症方面 應用的機會很多 有許多高熱的傳染病發展到後期 不用乘氣常常不能夠解決問題 也許我們在座的 有的人接觸過臨牀 因爲我們是一般的內科門診 覺得他用的機會不多 但是我們把握了這個方法 今後在許多情況下 都可能會有用它的機會 溼症的下一個症候是脾約症 脾約症看原文247條 扶羊脈扶而塞 扶則爲其強 塞則小便碩 扶塞相搏 大便則硬 其脾胃約 媽的人頑主制 扶羊脈就是足背動脈 足背動脈正好 足背動脈那個搏動的地方 正好是足羊命未經 衝羊血所在的部位 所以在《山寒論》中 就以摸這個扶羊脈 也就是摸足背動脈 來判斷脾胃之氣的勝算 扶羊脈扶主胃有熱 扶羊脈塞主脾陰虛 你看又一次是扶主熱 第五次了吧 扶羊脈扶主胃有熱 扶羊脈塞主脾陰虛 所以脈搏才塞制不力 中間自己說扶則爲其強 這是胃有熱 胃氣勝的表現 當然這個胃氣勝是指的邪熱了 胃氣勝的表現 瑟瑟小邊碩 是因爲胃陽勝 脾它能夠把精液向全身輸布 但是脾陰不足 它不能夠把精液還入胃腸道 脾胃行氣精液的功能 包括兩個方面 一個是把胃腸的水骨經緯和水液 吸收向全身輸布 還有一個就是把已經氣化好的精液 還入胃腸道 使食物的渣子 使糞便能夠滋潤的通順的下行 也就是說我們今天所談到的 腸壁的吸收機能和分泌機能 都屬於中醫所說的脾的機能 現在胃陽勝而脾陰不足 脾就只能把精液吸收走 沒有力量把精液還入胃腸 這樣的話精液就都從小便偏腎 所以色則小便朔 色不是諸脾陰虛嗎 脾陰虛無力把精液還入胃腸 結果精液水液就都從小便偏腎了 所以造成了小便朔多 福色相博 就是這個相博不是相爭相鬥 而是相合 在《山河論》中 有時候是指的相搏接相鬥爭 有的時候是指的兩個因素相結合 福在這裏代表胃陽勝 色在這裏代表脾陰虛 胃陽勝和脾陰虛這兩個因素相結合 結果就導致了大便應 胃陽勝當然就要傷精液了 脾陰虛脾不能夠把精液還入胃腸到 結果就造成了大便應 其脾未曰 所以這是脾胃輸不精液的功能受到了制約 不能夠把精液還入胃腸到 這就像我們生這個爐子 你說你在爐子外邊撒一點水 這個水能進到爐子裏頭去嗎 因爲裏頭有火 就給蒸發掉了 所以不能夠把精液還到胃腸到 這個脾輸不精液的功能受到了胃的陽氣的制約和約束 所以簡稱它是脾約症 治療用麻子仁丸 麻子仁丸大家都知道是一個潤腸通便的一張方子 它的藥物組成呢 我們前面說過三次了吧 因爲是爲了通便 所以用小成器當作底方 爲了潤腸加了麻子仁加了杏仁 這兩個都是含有油脂的藥 爲了養血滋陰加了一個勺藥 所以我們說二人一勺小成器 上六味蜜和味丸如梧桐籽大 梧桐籽就相當於我們今天看到的黃豆那麼大 飲敷十丸日三服一天吃三次 漸加就是慢慢的加 以脂爲度 什麼叫脂 方言說拆堅之慾也 就是以欲爲度大便通了 這就行了 所以這個量它的加減 是根據用藥以後病人的反應來決定的 今天市場上的麻仁潤腸丸和麻仁滋皮丸 它的藥物組成都是在殺寒潤麻子仁丸的基礎上加減化材而來的 它們都有潤腸通便的作用 顯然一件 雖然說潤腸通便 但是它畢竟用了帶黃偏於寒涼 所以我們在臨牀用麻仁滋皮丸和麻仁潤腸丸的時候 真正的高粘體弱的這種便祕的人用的時候 還要稍稍當心一些 我用這個藥來治療習慣性便祕 治療老年人便祕 治療產後便祕 我有個習慣 習慣是什麼呢 就是讓病人晚上吃一次藥 先吃一碗看看 如果不行的吃一碗半 還不行的一次吃兩碗 看看第二天早晨有沒有大便 我一般不習慣早一碗晚一碗這樣吃 這是一個潤下通便的方子 現在我們在臨牀上什麼通便靈 還有爐棍的那些藥都很多 所以他們的功能都和麻仁潤腸丸有些接近 用於習慣性便祕有一定的療效 這個陽明時症 我們講了陽明腐蝕症 講了脾悅症 這樣的話 陽明時症的兩個症後 我們就談完了 關於筋虧便捷症 關於陽明蓄血癥 這都屬於陽明的時症 那我們就留待於下次課來上 今天的課就到這下課 謝謝大家