方劑學 鄧中甲 35

好 同學們 我們開始上課 上一次討論到這個清臟腹熱裡面的這個清胃散 清臟腹熱呢 這一節裡面 清胃腸的涉及到 清胃散 玉女間 各根清連湯 以及呢 清腸道濕熱熱毒的這個 藻藥湯 白頭翁湯 清胃散上次我們談到呢 李東元強調他胃中積熱 化火循經上宮 從他討論到的幾種可能性呢 一般三類 他特別強調了這種過幅溫補藥物 造成胃中積熱化火上宮的 那從這個症狀表現來看呢 其中在上部 以這種牙痛牽引頭腦 牙痛牽引到頭痛 那這種牙痛比較劇烈 那上部除了牙痛之外 由於這個陽明胃經 它向上 它環旋 口脣以後它要入牙齦 上牙齦 同時到頭面 因此呢 其中在腮頰 牙齦 頭面 有一組症狀 而且胃中這個預熱化火上宮 涉及到血糞 所以它表現出來除了牙痛 牽引頭腦之外 局部面頰頭面可以發熱 但是這個程度呢 可以具體不同了 血熱 循經上炎組織血絡 可以導致熱傷血絡而牙宣出血 熱湧成毒呢 也可以導致牙齦潰爛 所以從腮頰 紅腫 疼痛 牙齦潰爛 這反映出呢 熱血 涉及血糞 也有一定的這個熱毒 所以從治療方面 一個是循經上炎這個火要降 胃中積熱這個預熱呢 要散 所以這個方 藥味雖然少 它體現了這種積熱要散 這種循經上炎之火要降 這種叫腎陽散火 苦寒降火的一種相結合 這是這個方組成當中 針對病疾的一個特點 當然作為胃中有熱 要有一定的傷陰 會有傷陰 所以這個方除了對於這種火熱的 深散 苦降相結合呢 也要涼血養陰 從它功用來講 整個是輕微涼血 輕微熱是核心 通過涼血有助於解除血風熱毒 這個方裡均要黃連和生麻 在全方裡黃連生麻的配物 意義是方解的重點 黃連擅長於清胃火 它清漿胃火 同時黃連可以造濕 造濕有助於像牙齦潰爛 脣齒塞頰腫痛 這裡消腫 生麻有生薑散火作用 使得胃中積熱能散 化火上炎 上炎之火得降 黃連生麻配物這個意義 這是分工合作 相輔相成 但是作為胃中積熱 單用黃連降加重這種積熱 胃熱循經上炎 用生麻這個散 生薑散火 有可能助它的內燕生騰 助它這種上炎之勢 而兩者配物又有相似相成 除了分工合作 相輔相成 還有相似相成的作用 那黃連的苦降得生麻之散 可以良而不欲 不至於避欲中交契機 而生麻的散得黃連的降 不至於幫助它的化火的上功 不至於幫助它內燕生騰了 所以它又有相似相成的關係 那生麻入脾胃的 所以說它還有 除了這個生薑散火 散這個預熱之外 也能幫助黃連清熱解毒 還能引經 引經走陽明經 這個引經呢 我總認為在這個方裡的意義不是太大 黃連本身就能走入脾胃的 這個方在涼血部分的成藥 生地和單脾 生地可以涼血 同時可以養陰 單脾可以涼血 清血糞的預熱 同時可以散瘀 散瘀是防止寒涼呢 造成這種本身牙弦出血了 又加上寒涼容易冰伏 血型不暢 單脾就後面的當歸氣冷止痛 又能夠活血 它養血幫助生地 補充陰血不足 活血來說 能夠有助於止痛 又能夠使全方良而不愈 藥味雖少呢 體現出以清味涼血 特別清味熱 涼血這是它的主要作用 也兼顧到味熱傷陰 這個方在歷來呢 還有一個清味散是有石膏的 元蘇裏東原加鹼的時候加石膏 你比如說這面加發熱重 這個熱相重可以加石膏 後來到了一方集結呢 一方集結它把很多藥呢 按照它想法固定下來 所以一方集結清味散呢 就有石膏 它原方呢 石膏不是放在這裡 是一個變化運用所 在清味散中體現的 一種基本的配物結構 味中接熱情況下相輔相成 黃連上炎之火要降 內欲之火味中接熱要散 這是相輔相成 黃連得到生麻呢 泄火不會涼額不會冰腐 生麻得到黃連呢 黃連散火而不會生燕 生燕就是加重它的發火上炎 所以這個是又是相反相成 這個組合關係呢 是全方解中的重點 那又是呢 特別李東原用我們前面的 普濟肖論語 也說到情連生財的這種關係了 它擅長的一種基本結構 配物結構 這是要強調的了 這兩方運用主要用於胃火牙痛 胃火牙痛偏重於食癥 偏重於食癥 所以它必然伴有一組 胃火牙痛的基本表現 譬如在牙痛牽引到頭痛 這個同時呢 口氣熱臭 食紅胎黃 脈滑瘦 這個是半見的 作為這個辯證要點了 當然在臨牀使用的時候 現在偏於胃熱型 辯證屬於胃熱型 熱血傷節血絡 各種牙宣出血了 牙齦腫脹了 牙痛 牙痛這種疼痛比較劇烈了 包括牙周炎 也包括像食熱症後的口腔潰瘍 這一類呢 這個方是經常用的 用的比較多了 也就是說 自牙痛的方中間辯證 胃火牙痛比例佔的還是比較多 比較多的 這是辯證的要點 加減方面前面我們談到 胃熱勝加食膏大黃呢 是歷來一個傳統的用法 有些就是說 你沒有大便密集 一般胃熱容易引起 間尤大便乾燥大便密集了 沒有也可以用大黃 起到這個釜底抽薪作用 食膏呢一般胃熱重 特別局部這個發熱重 口渴隱隱之餘脫粗 口氣熱臭 那說明呢 有會阻 胃熱間加會阻 加方樣化食藥 這個牙痛如果劇烈 冷熱都痛 遇冷遇熱都痛 這裡包括現在就是一些 有一種非常敏感了 那就涉及到 在總體所以胃熱基礎上 用這個方呢 還有可以像便祕 擅長止牙痛的一些 要細心啊 白止啊 可以增加止痛症 牙齦潰爛 還有這個潰爛 可以有一定濃血 那這類呢 還要結合除了方向化食 因為胃腑的特點 還要腎室 配物當中 可以結合一些排膿的 要我們前面就腎室 淚水排膿 這些冬瓜子以仁啊 因為這個從這個方力來講呢 像涼水散瘀這類呢 單皮這一可以起到這個作用了 當然也可以 可以加一些活血製品 牙痛常見的是 有風火牙痛 胃火牙痛 腎虛牙痛 風寒也可以引動牙痛 那這個方針對是胃火牙痛 而且胃火牙痛 還是以石針為主 剛才說輕胃散呢 是個一類方 一類方 它在臨牀辯證這種牙痛 一個比較劇烈 另一個呢 往往伴隨啊 可以牙宣出血 局部腫脹 局部腫脹這個特點 玉女間呢是二類方 二類方用來和這個輕胃散比較的 比較學習 玉女間它強調的 紹陰不足陽明有餘 在病機上是 所以陽明有餘是胃火胃熱 紹陰不足是腎水不足啊 有腎陰不足 所以它名稱叫做玉女間 玉女是指的觀音菩薩旁邊的 兩個小孩當中一個 金童和玉女 這兩個小孩一個拿了個瓶子 一個拿了個柳枝 拿柳枝沾了瓶子裡邊的腎水呢 就向天下灑 那是為什麼當然 認為給人民帶來幸福了 那這個灑出水 是為了清熱 消除災禍 那你這個從這個玉女間名稱 就反映了有清熱 降火和滋陰 滋水啊降火啊 這個特點 所以這張方啊 針對了腎陰不足 哨陰不足 陽明有餘胃火牙痛 從它名稱它就反映這個了 張景嶽他有些方他喜歡 用這個這類名稱 因為他本身遵從的哲學思想 宋明理學 宋明理學是發展歷史 發展到宋明這個時代 以二程為代表 是一種道學和儒學的結合 道學儒學的結合 所以把很多 包括發展了很多年的宗教 融合起來 那玉女這個 實際上涉及到一個 佛教方面的 所以從這個組織 症候分析有兩個方面 一個有胃火胃熱 頭痛牙痛牙瘤 那有點像輕微散症 但一般情況下 玉女間症這種牙痛牙瘤 沒有輕微散症那樣嚴重 玉女間症它像潰爛 絕不發熱很重 這個不突出 而臨牀上往往痛是痛了 反映出這個牙齦 有一個牙兩個牙 甚至有的七八個 那個牙齦發紅 說腫微微有點腫 但是一般不會有這種潰爛 這一類 而且這個紅往往體現成 一種嫩紅 這是我們個人 在用方看到的一種現象 特別像有些經過 放療化療的一些病人 那牙齦之間和牙根 有一點脫離 就是當中比較鬆嫩 嫩紅一點腫牙齒痛 因為痛程度很劇烈不見得 這類呢 有這種陰傷特點 陰傷特點 那胃火的牙痛和腎陰不足 腎水不足 那腎水不足 反映在這個腎足骨 齒微骨之餘 會有齒牙鬆動 鬆動 同時呢 口渴口乾比較重 所以齒鬆反熱乾渴 這反映出一種陰虛特點 這兩方面又是互相影響 互相影響 當然臨牀上像這類病人 有熱脈可以偏大 按起來呢 會無力 畢竟有腎虧了 所以有胃火繼續可以上陰 陰傷那可以陰不滯陽呢 加重這種胃火上陰 所以哨陰不足陽迷有餘 兩方面還會互相影響 那這類經常發作病程較久 較長的 對於消渴來講 胃熱造成消骨散肌 這是玉女間症 它和輕微散症比起來 胃熱這種熱毒不重 胃熱循經上炎 這有的 屬於頭痛牙痛牙瘤為主 症情呢 沒有輕微散症重 特別體現在像脣舌塞頰腫痛啊 菊木發熱 陽陰潰爛 這種程度呢 不突出 反映在熱毒啊 不過就氣血這個 沒有輕微散症突出 也就是說熱毒程度 胃熱的程度呢 相對輕一些 而主要強調的 同時伴有聖水不足 聖陰不足 這是又在胃熱牙痛中的 又一個類型 也就是說虛實家長 但其中呢 仍然是以胃熱為主 因為在治法方面 也體現了輕胃熱為主的 整個這個方呢 輕胃熱支聖陰 這方裡均要是石膏 可以清熱洩火 清陽明之熱 清熱洩火 熟地呢支聖水 支聖水 但對熟地的這個用法呢 歷來有些醫家認為 應該用生地 認為應該用生地 後來佔多數的看法 是靈活運用 如果說熱重 那特別是有一種 譬如說局部有發熱 那我們說輕胃散強調它 面頰發熱了 而這個淤乳間沒有強調 它局部也可以 如果有熱箱明顯了 那你可以改為生地 像那個乘風變毒這一套 它就得用生地好 但是如果腎虛 肩有腰虛痠軟 腰痛腳繞 這類熟地好 熱箱看它程度問題 明顯程度問題 這是熟地成藥了 芝木和麥冬呢 芝木增強石膏的 清陽明 清熱的作用 就相當於白虎堂的 一個結構了 麥冬呢增加熟地的 這個養陰作用 也就是說 麥冬主要養肺胃之因 說你可以治腎陰 那結合起來呢 增加這個養陰力量 這是主要 芝木也有治陰作用 也有治陰作用 牛蠍可以引熱下行 又能補肝腎壯腰息 補肝腎壯腰息 引胃經之熱下行 所以整個方體現了 補蟹兼施 輕微泄火呢 治其標 因為畢竟現在 餓火牙痛是主要的 用養陰 滋養腎陰啊 治其本 因為它是少陰不足 少陰不足 陽明有餘 並健 而且這兩者呢 往往相互影響 相互影響 所以是從輕熱泄火 滋養腎陰呢 同用 這個方配物特點 輕熱與滋陰並進了 虛實兼治 當然以治標治實為主 因為在胃的牙痛 這個發作的時候 治標治實為主 輕微散和玉女間的比較 剛才我們談到了 輕微散證實胃中積熱 循經上炎 實證為主 胃中積熱 以及熱毒不及氣血 造成除牙痛之外 牙線出血 牙齦潰爛 脣舌塞頰腫痛 局部發熱 都比較突出 玉女間是虛實加查 腎陰虛呢 胃火忘了 就是說少陰不足 陽明之熱 循經上炎 所以它反映出 既有牙痛出血 但又有腎虛的齒牙鬆動 鬆動 有這個特點 當然如果體質有腎陰虛基礎 那平時肯定還是有一組 腎虛的基本表現 腰虛雙軟等等 這個基本表現 在運用的時候 辯證要點 牙痛齒鬆 煩熱乾渴 這反映出 這種牙痛涉及到腎 涉及到腎陰 那作為隨症加減 那就如果胃火亢 可以加支子 增加它的洩火作用 增加它這個洩火作用 牙鈕出血多 一般用生地懸生 去掉鎖地 而實際上有很多的 女間的方力 都強調熱中的時候 要用這個生地代替鎖地 有的乾脆就是 這個方力應該用生地 因為鎖地偏溫 生地是偏涼的了 由於這個方 帶有一些清熱胃洩火 和滋陰養陰的藥物 所以脾虛便糖的話 就不適合用這裡面 像低黃脈 東二這一類 清胃腸的熱 下一個隔根清連湯 隔根清連湯是一類方 前面兩個清胃降火的方 清胃散是一類方 玉女間是二類方 隔根清連湯這個方 出在《殤寒論》 這個《殤寒論》上 隔根清連湯 本來是用在 是要斜著下力 也就是說 外斜由太陽進陽明 由表入裡的時候化熱 化熱造成進入陽明瞭 當然如果陽明本身 胃腸有結織 這些它可以形成腐蝕了 胃腸熱遇在氣氛 陽明甚至胃腸 沒有這些明顏結織 一般的血泊經驗下血 可以形成一種 斜著下力這種類型 但是表血還在 原來是治療 表血還在 熱血入裡化熱 造成斜著下力 表正還有一定的寒熱 內在又形成斜著下力 譬如大便熱力熱血 肛門縮熱 臭穢 由於是理熱 所以理熱破經濟外洩 可以出汗 理熱破肺可以氣喘 所以這個是表裡同病 表裡同病 從《山河論述》針對病跡 表正還在 理熱已成 以斜著下力為主 是這樣的 所以它是叫 它熱陷陽明 熱是外斜入裡 預爾化熱 表血沒有靜 產生熱血熱力 因為中景時代 下力那個力 很多和力極那個力不分了 所以這個方法過去用 是在熱血熱力都可以 但兼有表正 表血入裡化熱 內陷陽明這樣產生的 所以發熱 它由整體發熱下力 由內熱 可以造成胸胃反熱 特別口乾 作咳 傳染汗處 是反映出什麼 內熱形成以後 內熱傷經液 內熱破肺 熱破經液外洩 同時熱血 被破經液下洩 就形成 斜破經液 斜熱下力 往往伴隨於 像剛剛說的這些熱像 下力呢 有一種熱氣 臭灰 有這種特點 熱症了 那針對這個 要潔表清理相結合 胃腸有熱 要清理 外有表血要潔表 儘管現在這個方法運用 有沒有表正都用 大都在使用的時候 表正不明顯 那從這個方 均要是隔根 中用隔根量比較大 中用隔根 用它兩方面 一個方面解肌透血 它可以解肌透表 它偏涼性 那對內呢 既能夠清內熱 解肌呢 透熱到外來 有一點表血 隔根還可以散血了 那它有生脾胃 清陽的作用 生陽有助於止血 隔根在有一段時間 從唐以後到金元時代 人們把它當作一個 止血血 一個很主要的藥物 所以用它呢 有生脾胃陽氣止血的作用 這樣它表裡堅固 對潔表清理止血上 都有作用 作為均要 用量也重用較大 黃芹黃蓮兩個藥 做成藥呢 那是清熱皁濕 在這個方理演示中 清熱皁濕 說它後腸止力 清熱皁濕 後腸胃止血力 經常說到黃蓮 黃芹的苦寒 皁濕 中用為濕 這個 不是通過芳花 誕生 那就是苦皁了 能夠增強脾胃除濕的作用 不管濕熱寒濕 都是洩力 去洩力的一個 產生一個物質基礎了 所以從黃蓮經常說到後腸胃濕 經常從皁濕的角度 從皁濕的角度考慮 黃蓮又稱為治力治罪 洩洩 立即常用的首選藥物 叫它治力治罪 所以在這裡呢 和根相配 治理 後腸胃止洩力 用甘草 那既能夠養胃氣 防止苦寒藥物傷胃 也能調和表裏兩組藥 調和藥性 那是一個濁死藥 這個實際上呢 是個基礎方 這個方實際是一個基礎方 這個 總的功用呢 皆必要清理 臨牀運用的時候呢 要隨著 熱洩熱力的具體情況呢 加減使用 這也是一個 一個明方了 這個後世 在這個基礎上呢 變化的方不少 因為中井用芹蓮 止洩洩 這個方還是很多 黃芹或者黃蓮或者同用 除格根芹蓮湯之外 包括像白銅湯黃芹湯 這個方面呢 針對熱洩針對濕熱的方 很多 這是其中一張 體現表裏同治的一張方 我們現在用這個方 一般來說 兼不兼表正都用 大多數呢 實際上已經不兼表正 所以在 像油在金之一說這個方 表洩已經沒有 表洩已虛十之六七 就是剩一點表洩 油也很少了 所以用它 不一定 根據有這個表證 臨牀使用這個方 辯證的要點 以發熱下力 這就是基本的 發熱下力不一定表證了 內熱的胎黃脈塑 是基本的一個依據了 所以這個方對熱洩熱力 無論有無表證 都可以用 現在這樣了 而這個方分類呢 不同的教材 各個地方出的不同教材 參考書也不一樣 八十年代出的 有些片區的教材 那這個戈根勤煉湯 有的放在清臟腑熱 也有的放在清熱器 像現在一樣 也有的放在節表裡邊 它作為一個表裡同病 表含內熱 這表洩度裡正在化熱 這樣的過程 也有這樣分類 但是現在這個呢 都是以致理熱為主 理熱為主 放在清熱器的 這種多位性 在這個之前呢 把它放在表裡雙節 表裡雙節說得過去了 為什麼呢 因為它是圓疏這個方子 表震度裡化熱 表洩位靜 表裡同病 但是針對現在 臨牀實際使用情況 所以放在清熱器裡比較適合 放在清熱器裡比較適合 因為我們八十年代 再往前七十年代 我們學校的自編教材 自發預防劑呢 戈根勤煉湯 也都放在清臟腑熱 清內熱 理熱裡邊 在臨牀運用方面呢 應該要結合後世的一些 治療熱洩熱力的一些發展 在中景時代 像治療痢疾一類 或者清熱造濕 清熱解毒 治法上相對單一一點 到後來治力熱洩熱力 這一類的手段 治法相對多一些 有一個發展過程 所以結合後世的用藥特點 這個方案在臨牀運用的時候 像腹痛 熱洩 往往熱迫經驗下洩裡邊 如果有一定機制 可以造成腹痛 或者氣急阻滯 可以導致理急後重 特別在熱力可以理急後重 胃氣不合可以嘔吐 如果這個機制以加食字為主 那我們還是要消食 這裡一些參考 腹痛加少藥 理急後重不像檳榔 像這些都是 在金元時代運用的一些方法 嘔吐加半夏合胃 飲食機制加三渣 這個一個是作為參考 一個是來說明什麼呢 說明金方在後世運用當中 也應該 而且人們也這樣做了 結合後世的一些用藥特點 對它進行一個補充 這個不應該就是說 把那個完全隔開 你比如說到熱力熱洩 人們就把像少藥湯 白銅 它說得完全對立隔開 尤其金方派的 雖然臨牀上 看少藥湯一類的 它有它很大的一個優點 但主政是熱力 熱力不一樣 因為這個方理 可以講它是熱力 黃金 黃煉 清熱 一般人來說它是濕熱 斜熱 下熱 下熱洩 熱力跟濕熱有關 從這個隔根清煉湯來講 濕熱會組織氣機了 少藥湯也是濕熱力 白銅湯是熱毒力 有的叫禦毒力 人們把它截然分開 意思白銅湯裡 為什麼沒有用調氣 活血止貧呢 那個是重警時代 它就是治療那個特點 一定要問它 為什麼沒有用劉鶴堅 調氣活血的方法呢 一定很多有些醫家 有些醫家還做個答案出來 那是因為重警認為 這個白銅湯涉及血糞 不主要在氣糞 血糞涉及氣糞的 這個生育層 你既然有佛陀理解厚重 便能活血 有理解厚重 什麼不是一道氣機組織呢 濕熱能組織 熱毒也能組織 都能勃起氣血 所以像這類厚實運用 理解厚重要調氣 要木香冰冷 佛陀用少藥 這類吸取了厚實的 和運用經方當中的一個結合 這個可以作為參考 下一個方呢少藥湯 因為這幾個胃腸的方 各自抓住它特點 因為整個前面 就開始放慢一點 後面呢 作為本科同學的話 上了一段以後 昨天從病機分析 防疫分析這個熟悉了 速度就會快一點 否則整個方量 時間會在學術安排範圍內 會緊張了 十二湯是重點方 一類方 這個方反映了 在宋到元這個時代 在立即治療上一個進步 雖然它的適應症 和重景時代的白銅湯 戈根禽蓮湯 適應症有區別 但是總體治法上 它在調氣 活血方面 應該說是一個進步 一個進步 治法上有創造 所以這個方的一個意義了 所以它組織的這個症候 是失熱力 失熱力 好發於一種 就是散在 典型失熱力往往散在 預讀力往往爆發 病史較急 症狀較重 失熱力它是由失熱 這個失熱病邪 組織胃腸 再腸道勃起氣血 腹白血肉 一種以腹痛 理肌厚重 變膿血為特徵的 力竭的基本表現 腹痛 理肌厚重 變膿血 所以氣肌組織 反映著不痛則痛 理肌厚重 有氣質這個特點 失熱勃起氣血 氣血淤滯 腹白血肉產生下痢膿血 由於失熱 基本上叫失熱病重 所以用赤白相間來反映它 赤白相間來反映它 濃血 濃血兼有 或者赤白相間反映它 這反映了失熱力竭 一種特點 要說明它是失熱 從是胎黃逆小便短刺 肛門縮熱 一般是胃腸道有熱 都容易發生 這是少藥湯的一個 組織症後的病肌分析 病肌分析 這裡強調一個 氣血的淤滯 引起的原因是失熱組織腸道 具體發生的一個肌理 它是一個勃起氣血 氣血淤滯 腸道血肉腐敗 蘊染成濃血 所以治療方面要考慮兩個方面 一個針對失熱 輕熱肇失 由於孕肌成毒 又要輕熱解毒 這是針對它引起的 致病因素了 從病肌來看 甚至氣血不和 氣血不和 具體講有氣質血淤滯點 那要調和氣血 要調和氣血 那這個方呢 從病肌失熱淤滯了 勃起氣血了 造成氣血失調 所以功效來講 輕熱肇失 調和氣血相結合 那過去呢 有的教材功效是 輕熱解毒 調和氣血結合 有的把調和氣血 放在前面 後面輕熱解毒 或者輕熱肇失 提法都不太一樣 作為力肌來講 特別這個失熱力來講 應該是輕熱肇失 在前面 輕熱解毒也說得過去 但是這個方 輕熱解毒力量 和致熱毒力的 像白頭龍湯這類比呢 也相對小 所以不是致了熱毒力 瘀毒力 而是失熱力 失熱力往往散在的 有沒有熱毒呢 有 它勃起氣血腐敗血肉 就是熱毒有濃血了 熱毒並不重 所以輕熱解毒的力量不重 而輕熱解毒 輕熱肇失 都有這個作用 像黃琴黃蓮 兩善其功的 選擇這類藥物了 這個對於 這個方的一個方意分析呢 要求重點掌握的內容比較多 這個方比較重要 我們休息下再討論