郝萬山講傷寒論14 太陽傷寒與麻黃湯的適應症

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古訓博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病問》一書,該書容理法方藥於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎,被後世譽爲方書之祖。 張仲敬也被尊稱爲醫聖。 唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金潰藥略》兩部書。 它是治療中風,尤其是風邪在太陽經脈、太陽精氣不利的症候。 所以,它的臨牀表現,就由太陽病的一般情況下的頭像降痛,發展成了向背降緊緊,整個後頭部、後相部連接後背,經脈、肌肉拘謹不柔和。 這種症候,一般是由於寒邪傷經脈所造成的。 但是,我們在講這條原文的時候,它說反旱除無風。 這裏用一個反字,就是說和常規的寒邪傷人經脈不一樣,這主要是風邪傷人經脈。 風邪在經太陽精氣不利,所以治療用桂枝湯解積驅風調和盈胃。 加上葛根這個藥,一可以助桂枝湯來解表,二可以疏通經脈驅除經脈中的邪氣,三可以生津液起陰氣來滋潤經脈,以緩解經脈的拘卵。 這就是桂枝加葛根湯的適應症。 我們今天廣泛地用它來治病毒感染,引起的以向背肌肉經卵爲主的一些疾病。 在內科雜病方面,我們治療頸間肌肉緊張,綜合徵,治療頸椎病等等,都是可以加減用用的。 但是使用的時候,這個方子畢竟是偏於溫的一張方子。 第二個方子是桂枝加後波性子湯的適應症。 桂枝加後波性子湯的適應症在傷害論中有兩條。 一條是指素有喘病的人,心肝中風以後,由於太陽表氣不和,影響了肺氣宣發速降失調,而引發了原有的喘病的發作。 在這種情況下,我們應當以治心肝爲主。 這叫急者先治,治心肝爲主。 治心肝爲主,用桂枝湯解積、驅風、調和、營衛。 但是加上後波性子,兼以寬胸、利氣、宣肺、定喘,比不加後波性子要好。 因此喘加,做桂枝湯,加後波性子。 桂枝加後波性子湯的另外一個適應症是心肝,由於霧下以後,導致邪氣陷於胸中。 這就是心肝心喘。 用桂枝湯來治心肝,同時加後波性子,來治療肺氣不利的心喘。 在這種情況下,用桂枝加後波性子湯,心肝和心喘都可以得到治療,因此它說桂枝加後波性子湯主治。 隨後我們談到桂枝湯的第三個加減方,那就是桂枝加父子湯。 桂枝加父子湯的適應症是治療太陽病汗不得法,導致汗出淋漓不止。 汗出淋漓不止,進而造成陰陽兩傷。 所以它是治療的一個陰陽兩傷表位解的症候。 陰陽兩傷表現了小便難,四肢危急難以屈伸。 上次課我們已經做過分析,小便難既可以是陰液被傷,化源不足,也可以是陽氣被傷,氣化失思。 四肢危急難以屈伸,既可以是陰液不足,經脈失如,也可以是陽氣虛衰,經脈失溫。 這樣一個陰陽兩傷表位解的症候, 重景採取的是用桂枝湯解急曲風調和盈胃,加一味父子顧陽以舍陰。 他沒有用那些滋陰的補水的這些藥物。 那麼這是一種什麼樣的思路呢? 我們借用後世的一句話來說它, 那就是有形的陰液不能速生,無形的陽氣所當即故。 這就是桂枝加父子湯,它的祖方的意義。 所以我們學這個方子的祖方意義的時候, 我們就要特別注意, 特別重視學習張忠景的注意顧護陽氣的這種思路。 那麼隨後桂枝湯的加減方, 我們談到了桂枝去燒藥湯和桂枝去燒藥加父子湯。 那麼桂枝湯去掉燒藥以後, 我們在講桂枝湯方意的時候, 談到桂枝湯是由兩組藥物組成的, 一組是心肝化陽的藥物, 一組是酸肝化陰的藥物。 那麼把燒藥去掉以後, 就等於只剩下心肝化陽的藥物。 那麼這樣它就有溫鎮胸陽,溫補心陽的效果。 那麼它的適應症是太陽病誤下以後, 那麼斜線胸中陽氣不振,出現了胸悶, 出現了脈碩而無力。 用桂枝去燒藥是一個純心肝化陽的方劑, 來溫鎮胸陽,驅邪達表。 那麼胸陽不振,心陽不振, 如果再兼有腎陽不足的話, 那麼會見到脈危,會見到腎陽不足, 表陽虛衰,然後溫虛失私的誤寒。 在這種情況下,再加父子,溫腎陽以固表陽。 這就是桂枝去燒藥加父子湯。 桂枝去燒藥湯和桂枝去燒藥加父子湯, 我們今天在內科雜病的臨牀上, 經常用於胸陽不足,心陽不振的某些心臟病的病人, 比方說冠心病的病人。 那麼如果是心陽不足的話, 他常常表現在夜間心腳痛胸悶發作比較重。 天氣寒冷以後,那麼心腳痛胸悶發作比較常見。 這種情況下,再加上舌淡, 那麼這種情況下,我們常常可以用到桂枝去燒藥湯和桂枝去燒藥加父子湯。 桂枝湯的加減方舉例的最後一個是桂枝心加湯。 它是治療病後盈氣不足,肌腑失氧而出現的深疼痛。 所以它的脈象脈沉直, 那麼脈沉主病在裏,脈直主盈血不足。 爲什麼說脈直主盈血不足? 我們後世的遲脈是主陽虛,主有寒。 那麼這是根據張仲景原文所說的, 所以這裏的脈沉主病在裏,脈直主盈血不足。 因此這個深疼痛是盈血不足,肌腑失氧, 不容則痛,失氧則痛,虛則痛。 而桂枝心加湯這張方子在桂枝湯中加重燒藥的用量, 增強了它陽血解經致深痛的效果。 那麼增加生薑的用量是引藥達表, 在家用人蔘是益氣生津來補氣血之不足。 這就是心加湯。 好,那麼我們上次課講的桂枝湯的加減方舉例, 我們重點就複習這麼多。 那麼以上我們講了桂枝湯的適應症, 講了桂枝湯的使用禁忌症, 講了桂枝湯的加減應用舉例。 這樣的話我們就在中風這個題目之下, 把有關桂枝湯的這個方子的一些問題就都探完了。 下面我們就講太陽病的第二個類型,太陽傷寒。 那麼太陽傷寒表示症,我們在前面第三條曾經遇到過, 那就是太陽病,或與發熱或未發熱。 當時我們談到太陽傷寒症的基本病跡是寒邪必表, 未必盈愈。 我們今天接着具體講太陽傷寒的這種臨牀表現和它的具體治療用方。 第26頁原文35條。 在第35條寫了8個症狀,後世一家把它叫做麻黃八症。 這8個症狀如果我們仔細分析的話, 實際上只有三組。 那麼第一組是發熱、霧寒。 那麼這是表徵的共同特徵。 這是表徵的共同特徵。 無論是第三條還是第35條都談到了太陽傷寒表示症有發熱霧寒這樣的特徵。 對於太陽傷寒表示症來說,霧寒這個症狀最先出現, 而且它冷最重。 所以第三條才說, 或已發熱或未發熱必霧寒。 爲什麼霧寒最先出現而且最重呢? 這是因爲寒味陰邪, 最易傷人的陽氣, 陽氣被傷, 溫序失思, 所以霧寒最先出現, 而且比較重。 霧寒先見, 而且較重。 所以太陽傷寒表示症最先出現的症狀, 就是特別明顯的怕冷。 對於太陽傷寒症來說, 它的發熱的病跡是寒邪必表以後, 陽氣遇到一定程度, 寒必陽鬱, 才見發熱。 所以對太陽傷寒表示症來說, 發熱這個症狀比較後出現。 因此第三條纔有 或已發熱或未發熱。 有的病人在招你看病的時候 已經有了發熱了, 有的病人在招你看病的時候 還沒有出現發熱。 也就是說陽氣預計的程度 要達到發熱的這樣的症狀 需要一定的時間。 平素陽氣比較旺盛的, 體質比較壯實的, 那麼陽氣抗氣的反應能力好, 水預計的比較快, 那麼它可能發熱就出現的早。 平素陽氣稍稍不足一些的, 它的抗邪的反應能力差一些的, 它可能發熱就出現的比較晚。 但是對太陽傷寒表示症來說, 它畢竟是表證, 儘管發熱的出現有遲有早, 最終都會出現發熱的。 如果自始至終不出現發熱的話, 那就不診斷爲太陽傷寒, 而可以考慮是少陰傷寒了。 當然對少陰傷寒來說, 它的脈絕對不是浮的, 而應當是沉的。 這是第一組症狀, 是發熱誤寒。 那麼第二組症狀, 是豬痛。 在第三條說是體痛, 那是籠統的說, 那麼第三十五條就說得更明確一些, 頭疼,身疼,腰痛, 骨尖疼痛, 包括了全身肌肉的, 全身關節的, 也包括了太陽經巡行部位的, 頭相部和腰部。 那麼這麼多疼痛, 它的病跡是什麼? 這主要是和寒邪有關。 因爲寒主收飲, 寒主痛, 寒上肌表以後, 使肌腑氣血塞滯, 筋脈俱亂, 氣血塞滯不痛則痛, 筋脈俱亂它也會疼痛, 因此出現了從肌肉到骨節, 到太陽經巡行部位的 這麼多疼痛的症狀。 所以全身的疼痛, 也是太陽傷寒表示症的 一組特徵性的症狀。 我們說太陽中風症, 自旱初的病跡, 是我們必須要掌握的, 而太陽傷寒症, 深疼痛的病跡, 也是必須要掌握的。 在傷寒論中, 治療深疼痛, 爲主症的方子, 主要有三個, 一個是心家湯, 一個是麻黃湯, 還有一個是 紹陰病偏的婦死湯。 那麼心家湯, 它所治療的深疼痛, 是營血不足, 肌腑失氧。 麻黃湯, 它所治療的深疼痛, 是含血閉表, 是肌腑的 氣血色質筋脈俱亂。 它們的病跡是不同的。 至於婦死湯 所治療的深疼痛, 我們到紹陰病偏的時候, 再具體跟大家談。 麻黃八症的第三組症狀, 是無汗而喘。 無汗, 是含血閉表, 皺裏閉塞的一種表現。 含血閉表, 皺裏閉塞, 我們說太陽陽氣的功能, 第一個是溫序肌表, 第二個是管理汗孔開合, 調節體溫。 那麼外來的血氣 傷了太陽的陽氣之後, 如果汗孔開而不合的, 那就是自寒出, 那就是太陽中風症。 外來的血氣傷了肌表以後, 如果汗孔合而不開, 皺裏閉塞, 汗孔閉鬱, 那就是太陽傷寒, 因此就出現了無汗。 所以無汗是含血閉表, 皺裏閉塞所造成的。 那麼由於無汗表壁, 就導致了肺氣不能宣發, 肺氣不能復降。 其實全身的皮膚, 全身的汗孔, 和肺氣的宣發功能 有密切的關係。 國外有過這樣的報道, 生產指甲油的工人開玩笑, 就把指甲油給另外一個夥伴, 就是抹滿了全身, 沒想到那個夥伴就窒息而死。 那麼到醫院做鑑定的時候, 他對指甲油並不是因爲過敏 引起的呼吸功能的衰竭, 而認爲是把全身的汗孔, 指甲油那個東西, 把全身的汗孔堵死了, 使皮膚的呼吸功能喪失了, 才導致窒息而死。 又過了一些年, 又有一個報道, 是個油漆廠, 兩個人開玩笑, 就是這個朋友給那個朋友, 全身抹滿了油漆, 結果他也窒息而死。 這雖然是極個別的例子, 那麼也許這兩個人, 他的這個皮膚的呼吸功能, 對肺的這種呼吸功能, 他們之間的聯繫就特別的密切, 或者說這兩個人 有什麼特別特殊的體質, 但是可以提示, 皮膚汗孔的這種呼吸功能, 和肺的宣發速降功能, 或者說和肺的功能, 呼吸功能有密切的關係。 那麼當寒邪必表, 人的毛孔閉塞的時候, 必然也影響肺氣的宣發速降的失調, 所以肺氣宣發速降失調, 肺氣就上溺而作喘, 所以無汗而喘的這個耳, 是一個什麼連詞呢? 是一個表因果的連詞, 因爲無汗而導致了喘, 也就是說, 無汗是喘的原因, 喘是無汗的結果, 所以在治療這種喘的時候, 發汗開皺理, 是治療這種喘的關鍵。 那麼上述這麻黃八症, 我們實際上把它歸納了三組症狀, 第一組是表症共同的特徵, 霧寒發熱, 第二組是諸多的疼痛的臨牀表現, 這提示了寒邪在表的特徵, 第三組症狀是無汗而喘, 因此我們可以得出一個辯證的結論, 是寒邪必表,未必盈愈, 寒邪必表,未必盈愈, 法隨證出, 我們辯證有了結論了, 那麼就可以立法了, 既然是寒邪必表, 我們就應當發汗散汗, 發汗散汗,宣沸平喘, 因爲它有無汗而喘的這樣的臨牀表現, 發汗散汗,宣沸平喘, 這就是麻黃湯的治法, 麻黃湯這張方子, 我想我們在學中藥的時候, 講到麻黃,講到桂枝, 講到杏仁, 都可能會提到麻黃湯, 我們在講方濟的時候, 講方濟的配物君臣佐使的時候, 也都會拿麻黃湯來做例子, 所以它的方意, 它的藥物組成, 大家都已經嫺熟於胸中, 我在這裏不再多進行它的方意的分析, 那麼這張方子, 從今天的角度來看, 在臨牀上用的不多, 北京地區典型的麻黃湯的適應症, 遇到的幾乎很少, 所以十幾年前, 有同學就跟我說, 說西藥淘汰得很快, 它的良效不好就都淘汰了, 你看這個中醫中藥呢, 它就不是很快的發展, 麻黃湯這張方子, 有了一千八百年的歷史了, 現在在臨牀上說, 他跟老師看了那麼多病, 沒見一個老師用過, 那麼根據用盡廢退的原則, 麻黃湯不用了, 那就應當淘汰, 可是呢, 講中藥開始講麻黃就要講它, 講方濟, 講結表藥也要講它, 講傷害還要講它, 講內科還要講它, 所以中醫這個東西太陳舊, 有同學提出了這樣的觀點, 那麼我當時也有同感, 我說是啊, 科技是在發展的, 有些東西不用的就可以不講, 好, 有一年江西中醫學院的萬有聲老師, 到我們北京中藥大學做講座, 他講了什麼問題呢, 他講了麻黃劑的臨牀應用, 那麼我就很專注地聽, 結果他也提出來這麼個問題, 有同學說麻黃湯臨牀用的很少, 就應該淘汰它, 不用再講了, 接着萬有聲老師說, 結果事實並不是這樣, 說有一年江西有一個礦區流感流行, 那麼這批流感流行很厲害, 有一多半的工人不能夠上工, 也嚴重影響了這個礦的生產狀況, 有江西中醫學院分配到那裏的兩個老畢業生, 那麼先用西藥, 抗感冒藥, 沒有效果, 然後他們用雲峭散, 桑聚銀, 用完了之後這些病人的症狀都加重, 也沒有效果, 然後他們兩個就想, 哎呀, 我們怎麼看怎麼像個麻黃湯症, 五寒發熱, 全身疼痛, 鼻流青涕, 可是在南方, 咱們這個地方江西算南方嗎, 能用麻黃湯嗎, 咱們上學的時候沒見老師用過麻黃湯啊, 然後其中一個大夫呢, 他不敢給別人用, 他就開了一壺麻黃湯, 煮完了之後給他老婆吃, 他老婆正發着高燒, 他想我先在我老婆身上試試, 萬一要有什麼問題的話, 這種奉獻精神很值得我們學習了啊, 萬一有什麼問題的話咱們再說, 麻黃用了10克, 桂枝用了10克, 然後這個甘草用的5克, 杏仁大概用的是9克左右, 就是這麼一個方子, 沒想到他老婆吃完一副汗出熱退, 脈靜身涼, 全身不疼了, 哎呀, 他特別高興, 然後因爲整個礦區, 這個這次得流感的人相當相當多, 全是麻黃湯, 就在他的醫務室裏頭煮完了之後, 每人就給一瓶, 很快這個流感就得到了控制, 然後這兩個學生呢, 就把這個, 這個這組病例的觀察報告寫了篇文章, 寄回江西中醫學院, 那個時候正是文化大革命中, 那麼雜誌的報道就是說, 那個時候許多雜誌都停刊了, 後來只是在他們學校的內部刊物上發表過, 所以萬有聲老師跟我講這件事情的時候, 是我很受啓發, 我後來把萬老師講課的這個, 這個我做了記錄, 又整理成文章, 我好像覺得發表在82年還是, 還是七幾年的這個, 我記不清楚, 是我們北京中醫學院的學報上, 有一年我到黑龍江講課, 那也是在和萬老師聽了萬老師的課之前的事情, 我到黑龍江講課, 那麼在那裏講課的時候, 我說麻黃湯這張方子在北京用的很少, 所以我們在北京中醫學院有些同學提出來, 那麼這個方子可以淘汰, 我不知道黑龍江地區用的多還是少, 那麼下課以後, 因爲聽課的學員大多數是臨牀醫生, 這些臨牀醫生幾乎都是師太徒出身, 而且就多年臨牀, 那個時候我記得我在那裏講課的時候, 學員都比我年齡大, 我想那是70年代還是80年代, 他們在當地都是名醫了, 爲什麼黑龍江省衛生廳在組織這次學習班呢? 就是他們在晉升主治醫的時候都被給卡下來了, 因爲晉升主治醫要參加考試, 考試考的是統編教材, 他們跟老師學習的時候背的是一宗經鑑, 因此他們臨牀療效很好, 那麼考晉升主治醫就是晉升不了, 所以省衛生廳決心要把這批人進行一種培訓, 然後讓他們在考主治醫的時候能夠通過, 所以蔣山寒的時候就把我給找去了, 我給他們上課, 我頭一天上課的時候那個教室是個平房, 外面就有好多人, 我說這些人來幹什麼來了? 是來找北京來的遠來的和尚看病了呢? 還是怎麼回事啊? 原來一下課人家那些人都是找我們學員的, 那些病人好像就一天都離不開這些學員, 這些學員在當地都是名醫, 所以我在那個班給他們上課的時候就做了許多許多的交流, 也使我很長見識, 所以下課以後這幫同學說, 哎呀郝老師, 說我們這個地方用麻黃湯用的機會很多很多, 你比方說小兒肺炎, 那個地方氣候幾十年前, 二十多年前那個地方氣溫比現在好, 似乎還要低一些, 現在黑龍江有時候氣溫也很高, 那個時候氣溫很低, 所以小兒肺炎特別特別多, 那麼死於小兒肺炎的還是也是很多, 可是在我們中醫診所, 我們常常及早治療, 截斷病程, 就使他這個病的不進一步發展了, 我說你們怎麼截斷病程, 他說小兒肺炎的早期, 先有寒戰, 後有高熱, 然後無汗而傳, 這正是麻黃湯症, 所以我們一用麻黃湯汗一出就行了, 我說那你們用麻黃湯用這個麻黃用多少, 我們對小孩最少得用15克, 他那裏一錢是等於5克, 所以我們要用三錢的話就是15克, 我們最少得用15克, 麻黃15克,桂枝10克, 甘草5到6克,杏仁10克, 這是最少最少兒童用量, 至於成年人我們20克, 我們30克都用過, 所以上次我不是給大家說過嗎, 我給他們開完方案之後, 他們笑我說你們南方大夫不敢開藥, 我說我不是南方大夫, 我是北京的, 說北京就是南方啊, 在他們來說北京都成了南方了, 我說那你們怎麼開藥啊, 說我們從來沒有什麼3克, 6克,9克, 我們最少10克,15克, 20克,25克,30克, 你看我們開白毛根, 以100克,200克,300克,500克來計算, 黃芪也是這樣, 50克,100克,150克, 說你上我們藥房去看看吧, 然後他們就帶着我上那個藥房去看, 有的藥還沒拿走放在那櫃檯上, 我一看我傻眼了, 這麼大包的一包藥, 7包藥落下來這麼高, 我就問那個藥房的師傅, 我說你們這是給人吃的嗎, 藥房師傅很不高興, 我們這就是人的醫院, 不是獸醫院, 因爲他很明白, 因爲我在北京只是見到獸醫院, 給馬吃的那個藥是那麼大的包子, 我說那你們這個藥怎麼煮啊, 拿鍋煮, 我說沒這麼大的砂鍋, 說拿大鋁鍋煮, 他們就要拿那個大鋁鍋大蒸鍋來煮這個藥, 所以藥量就是那麼大, 所以在他們那邊麻黃湯是常用的一張方子, 因此我現在舉南方的江西的例子, 又可以用麻黃湯, 那麼我又舉東北的例子, 那麼麻黃湯更常用, 所以這個方子不能淘汰, 臨牀上典型的太陽傷寒表示症還是存在的, 你要遇到這種症後, 你就用麻黃湯沒有問題, 至於用量問題, 你要根據當地的氣候情況, 根據這個人的具體體質, 但是我們應當把握一個要點, 麻黃傷寒率原文說是三兩, 桂枝是二兩, 甘草是一兩, 杏仁是七十個, 麻黃桂枝甘草的劑量比例是三比二比一, 大體把握這樣一個比例就行了, 當然我們在臨牀用的時候, 常常麻桂的量相等, 但是麻黃和甘草的量你不能倒過來, 你如果把麻黃桂枝甘草的劑量比例改成一比二比三, 那就發不了汗, 只是注意這麼一個問題, 那麼杏仁七十粒去皮筋是多重? 我們在藥房選上一百粒杏仁去條皮筋稱重, 那實際上就是選二百個中等大小的杏仁, 不是兩瓣嗎? 一個杏仁不是兩瓣嗎? 選兩百個中等大小的這種杏仁的這種半粒一稱是四十克, 那也就是說十個杏仁是四克, 七十個杏仁是四七二十八克, 那麼不要忘了張忠景所開的這個量是幾次治療量, 上次爲一水九生先煮麻黃繭而生, 那個時候他都是新採的麻黃, 他的新聞燥烈之性比較強烈, 所以要先煮去上沫減少他新聞燥烈的這種副作用, 因爲新聞燥烈太盛的話, 他容易動陽氣, 吃完了心率容易快, 容易心慌心跳減而生, 去上沫拿豬藥, 把其他的藥再放進去煮取二生瓣, 你看這二生瓣怎麼吃呢? 溫服八格, 一次只吃八格, 漢代的一格等於二十毫升, 漢代的一升等於二百毫升, 一次吃八格的話就是一百六十毫升, 和我們今天喝藥的量是差不多的, 這個大家有工夫去天安門廣場的東側歷史博物館看一看, 歷史博物館有許多漢代的銅格, 漢代的銅升, 漢代的銅鬥, 甚至還有個大壺, 格升斗壺, 這都是漢代的容量, 你看那個格小到什麼程度啊, 小到沒法拿手拿, 所以它有個長長的瓣, 我第一次去看的時候, 我只是以爲那是漢代的一個勺, 後來才發現它旁邊寫着, 這就是漢代的格, 因爲它太小了, 二十毫升你說多麼小啊, 它沒法拿, 所以它要有一個長長的瓣, 像我們今天的小勺一樣, 那麼漢代的升就是這麼小, 也就是稱二百毫升, 等我以後會專門講一次, 漢代的度量橫置, 和中國古方的, 這個劑量的換算的問題, 接着看方後, 復取微絲漢, 復就是蓋被子, 儘管麻黃湯, 它是個純新溫的發汗方劑, 但是在發汗的要求上, 還是要發小汗, 發微汗, 因爲麻黃湯發汗力比較強, 所以不需要配合熱吸周, 不需挫周, 底下還有句話, 魚如桂枝發江西, 剩下的就像桂枝湯方後所要求的那樣, 進行調養, 甚至包括飲食的禁忌和護理, 麻黃湯的適應症, 第一個是治療太陽傷寒表示症, 第三條我們以前講過了, 第35條我們剛剛講過, 下面51條, 52條, 看51條, 52條, 這兩條強調一個什麼呢, 你要用麻黃湯的話, 你辯證是太陽傷寒表示症, 你要決定用麻黃湯的話, 一定要確實審查, 他的脈一定是服的, 脈不服不能用麻黃湯, 所以這兩條的意思就是這樣, 強調了要用麻黃湯, 必須脈服, 因爲脈服提示了正氣能夠抗血液表, 氣血能夠服勝於外, 他提示了理氣不虛, 理氣不虛, 由於太陽傷寒表示症本身有發熱, 發熱他心率就快, 所以他本身脈是快的, 所以服朔, 這個朔不是裏有熱的朔, 而是本人這個病本身有發熱, 他就脈朔, 所以脈快一點沒關係, 只要是太陽傷寒表示症, 脈服的, 你就可以用麻黃湯, 51, 52就強調了脈服, 實際上第37條也強調了要用麻黃湯的話, 脈也一定是服的, 太陽病時日已去, 脈服細而適臥者, 外易竭也, 舍胸悶邪痛者於小柴火湯, 脈淡服者於麻黃湯, 太陽病的自然病程是七天, 正像我們前面曾經提到的, 太陽病頭疼至七日以上滋愈者, 以行其精進固也, 但是那是一般情況, 也有一些情況比較特殊, 也有一些人由於體質因素, 他比較例外, 這一條就是, 衆人看到的這個病人, 一個太陽病, 十天已經過去了, 那麼十天過去以後, 他可能會有什麼樣的結果呢? 一種是病將要自己好了, 將要自己好, 他的臨牀表現, 脈服細而適臥, 太陽傷寒表示症, 脈是服緊的, 那麼現在由緊而變細, 提示了什麼呢? 提示了邪氣退, 由緊而變細, 也就是說由大而變小, 這是個動態觀察的脈象, 由緊而變細, 由大而變小, 細者小也, 細脈是一種小脈, 這提示了邪氣退, 黃帝內經關於脈象, 曾經有這樣兩句話, 所以在一個病的發展過程中, 脈由大變小, 由服緊而變服細, 變得沒那麼緊了, 這提示了邪氣衰退, 所以不要一看到這個脈, 怎麼現在沒有那麼多力量, 這提示了邪氣變退, 邪氣已經退掉了, 這個大則病進, 小則平, 在臨牀上, 我年輕的時候做大夫, 我是體會不到的, 有一年, 有一個腫瘤晚期的病人, 那麼家屬說, 郝大夫, 你來給我們看看, 我們這個病人還能活多少天, 因爲都知道這個病人要死, 如果說他還有一兩週的話, 我們在外地的親戚朋友, 就可以回去, 到時候我們再來, 所以他們工作都很忙, 因爲外地的親戚朋友, 就都來到北京了, 我摸了摸脈, 脈很有力量, 我說這麼有力量的脈, 能死人嗎, 我說恐怕沒什麼事吧, 你們都回去吧, 這頭天晚上我看到, 第二天一大早, 我的電話人說響了, 我還沒起牀, 那個家屬打來電話, 我說郝大夫, 我們這個人剛纔死了, 哎呀, 我這叫沒面子, 幸虧, 他說, 我說你們那些親戚怎麼樣, 說他們親戚呢, 還沒有來得及買票的, 那當然就沒有回去了, 那給我的很深很深的印象, 我說這叫沒面子, 我說我讓人家親戚都回去, 我就心想, 我昨天摸的這個脈, 怎麼那麼有力量, 第二天早晨病人就沒了呢, 我突然意識到, 這就是大則病盡, 本來他是個腫瘤晚期的病人, 極度消瘦, 脈象應當很弱, 可是他的脈很有力量, 這提示了什麼呢, 提示了邪氣生, 所以這就是大則病盡吧, 所以一個知識分子, 一個沒有體力, 經常沒有更多的體力活動的人, 他的脈應當小, 如果你摸他的脈, 突然很大, 和他的這種工作的精力, 和他的身體的素質不相符的話, 所以我後來就比較提高警惕了, 有一年我和一個老師呢, 去我們的這個北郊, 給一個兄弟元宵上課, 那麼坐在車上, 他就坐我旁邊, 他說郝老師這些日子, 我老覺得特別特別的累, 你摸摸脈, 你看能不能知道我有什麼病, 我一摸他的脈, 又大又有力還快, 我說您血壓高嗎, 他說不高, 我說您有糖尿病嗎, 沒有, 您獎狀腺機能有抗擊嗎, 說沒有, 我說要不您系統查一查身體, 這是五月份的事情, 說咱們三月份剛做了體檢, 我沒有任何問題, 我說那您注意別太勞累, 我就覺得他作爲一個女同志, 就是做老師, 不應當有這麼大的脈, 我就擔心他身體有什麼問題, 但是我沒有更多的經驗, 我也不能再說什麼, 那麼六月七月, 然後放暑假以後, 我就到外地去了, 我從暑假回來, 有一個老師告訴我, 某某老師住院了, 我說什麼問題, 他說是肝癌, 我一下就想到, 我五月份摸他的脈, 爲什麼那麼大, 實際上這種大脈, 已經提示了他體內有一種代謝旺盛的病竈, 只不過我沒有更多的經驗, 我不敢給他斷定, 我只是讓他注意一下健康, 那麼後來這個老師很快也就去世了, 所以這又給我留下了一個很深刻的印象, 這個又有一年, 我外地的一個同學來北京, 他先在外地給我打來電話, 說我這些日子躺在這個牀上, 我就覺得我的心臟咚咚咚在跳, 我的體內就好像有一個代謝旺盛的病竈在活動, 他一打這個電話, 我說你還有什麼不舒服, 他說我累, 我說還有什麼不舒服, 他說我原來這個地方都很胖, 我現在一摸肉都沒了, 體重呢兩個月掉了十公斤二十斤, 我說你趕快來北京, 查的結果也是肝癌, 當然我們用中心結合治療的方法, 那麼他活了一年零兩個月, 那麼他一來的時候, 他本來是個知識分子我的同學, 那應當身體比較弱的呀, 脈應當比較細的呀, 一摸脈脈那麼大, 結合上前面那個經驗, 大則並進, 所以我心裏就擔心, 結果一系統檢查, 查到這麼一個結果, 所以我們在這裏, 脈又浮緊, 浮而有力, 變得浮細了, 這倒是一件好事, 這提示了邪氣退, 視臥沒有那種煩躁, 沒有那種煩熱, 只不過大邪已退, 正氣未復, 所以病人呢就躺在那安靜的休息, 這提示了外易節也, 這提示了表邪已經解除了, 涉胸悶邪痛者, 如果太陽病過了十多天以後, 出現了胸悶邪痛, 胸邪是紹陽經所過的部位, 那提示邪已經傳入紹陽, 胸悶邪痛是紹陽經受邪, 紹陽經經氣不利的表現, 當然有逝症就用逝方, 就給他用小柴火湯, 第三種情況, 脈彈弧者與麻黃湯, 太陽病過了十多天, 脈仍然只是弧緊的, 這個彈弧就是弧緊了, 脈仍然只是弧緊的, 那說明症候沒有變, 儘管病症時間比較長了, 仍然用麻黃湯, 有逝症用逝方, 仍然用麻黃湯, 所以五十一、五十二和三十七條, 他所強調的是, 你要用麻黃湯的話, 在麻黃湯這些主症都具備的前提下, 一定是脈弧的, 可以是弧朔, 一定是脈弧的, 這是麻黃湯的第一個逝應症, 那麼麻黃湯的第二個逝應症, 是太陽與陽明合併, 穿耳胸悶者, 第三十六條, 打開講義, 第二十九頁, 看原文三十六條, 太陽與陽明合併, 穿耳胸悶者, 不可下, 以麻黃湯, 太陽病, 當然是太陽傷寒表示症了, 以防側症, 因爲他用了麻黃湯, 這個陽明病是什麼? 有的住家說, 是陽明理熱症, 是陽明理時症, 如果太陽表症, 兼有陽明理熱, 兼有陽明理時, 按照慣例, 張忠景是用麻黃湯呢, 還是用桂枝湯? 記得嗎? 我們在講桂枝湯適應症的時候, 曾經提到, 表症兼理熱, 表症兼理時的, 不管這個表症是有汗還是無汗, 在揭表的時候, 要用桂枝湯, 而不用麻黃湯, 爲什麼呢? 麻黃湯是個純心溫的發汗方子, 在發汗的過程中, 就容易傷經液, 就容易助理熱, 就容易促進理躁時的形成, 所以太陽兼理熱兼理時, 要發汗的話, 忠景是不用麻黃湯, 而用桂枝湯, 可是這一條, 太陽與陽明合併, 忠景卻用了麻黃湯, 那就提示這個陽明病, 不是理熱, 不是理時, 那麼不是理熱, 不是理時, 那是什麼呢? 我們下次課再講。