太空新行動：討論波音「星際客機」載人試飛調查結果

下午好 歡迎參加今日的太空作業更新新聞發佈會 會議將由主管官員介紹2024年載人試飛任務調查結果 波音星穹號前往國際太空站 局長賈里德·艾薩克曼將與 副局長阿米特·夏特里亞一同發表一些開場言論並回答問題 閉幕致辭將由誰發表 如有提問 請按 星號 1 進入等候隊列 我們將盡力回答盡可能多的問題 不久後 NASA 將發送 一份新聞稿 連結至經過最少刪減處理的報告 供您參考 如此 由主管負責人致詞 謝謝貝瑟妮 對於今天參與會議的各位 我想說： 剛才我寄給美國國家航空暨太空總署員工的一封信 你現在就可以閱讀 因此 接下來的一週內 國會將由航空安全顧問委員會進行簡報 而NASA關於波音星際飛船載人飛行測試的獨立調查報告將公開發佈 你們中許多人對此計畫了如指掌 有些人更親身經歷了每一項發展的實況 時間 我們安全地將船員帶回 但我們所走的路徑並未展現NASA最優秀的一面 毫無疑問 這並非我們的光榮時刻 對我們所承擔的如此艱巨任務 抱持著完美的期望 即使我 們已盡最大努力 並實施了像中共這樣取得巨大成功的計畫 錯誤總會發生 真正定義我們的是 能否從中汲取教訓 因錯 誤而進步 並增強這支勞動團隊以及我們所服務的國家的自信 這需要透明度與責任制 而這兩者皆不能選擇性地適用 在此信中 我將總結時間軸及組織上的根本原因 以及我們為重建信任並向前邁進所採取的行動 讓我首先談最重要的 一點：星liner存在設計與工程上的缺陷 這些缺陷必須加以修正 但此次調查所揭示的最令人憂慮的失敗並非硬體問題 而是決策與領導層 的缺失 若不加以遏止 將可能形成與人類太空探索精神背道而馳的文化 飛行 為您簡要介紹一下該計劃的歷史：星liner於2010年 在商業載人計畫下啟動 旨在實現通往近地軌道的多元化載人運輸能力 在航天飛機退役後 確保美國人類太空飛行能力不再出現斷層 已成為國家的當務之急 如今 首次試驗性軌道飛行即將展開 2019年12月進行測試的星liner 因任務 elapsed 時 間計算錯誤 導致導引軟體無法正確計算進入軌道的點火時機 進而引發過度 推進器點火、錯誤的軌道插入、大量燃料消耗 以及十具推進器的問題 宣告失敗 此次任務被列為高關注度的驚險過關事件 第二次軌道飛行測試 或OFT2於2021年8月推出 在OFT2服務推出倒數週期測試期間 由於推進模組系統的設計 此系統實際上並未正式啟動 但在OFT發射倒數循環測 試期間 服務模組推進系統的管路隔離閥出現問題 其中24個中有13個發生異常 氧化劑閥門未能正常開啟 因而卡在關閉狀態 最 終導致發射中止 因此 太空船與助推器本身被撤回 服務模組已被移除 並在數個月後重新發射 這實際上導致了 第二次軌道飛行測試（OFT2）於2022年5月發射 此次任務整體運作 大致順利 與前一次任務相比顯然較為順利 然而三個後方服務模組卻出現問題 模組式 RCS 推進器在飛行期間被宣告失效 這導致了實際的 載人飛行任務 因此 針對載人飛行的OFT與OFT2調查並 未針對實際出現異常的根本原因採取足夠的措施或推動相關行動 調查往往止步於近因或直接原因 僅以修補方式處理 或 將問題視為無法解釋的異常現象 在某些情況下 調查…… 導致近因診斷本身錯誤的原因 在於未能嚴謹地將數據推導至其邏輯結論 如今我們仍進入了載人飛行測試階段 因此CFT的發射也隨之展開 2024年6月 如今 在經歷了多次延宕及一場意外的氦氣洩漏後 美國國家航空暨太空總署（NASA）與波音公司 將宇航員巴奇·威爾莫爾與索尼·威廉斯送入星際客機 在 會合與近距操作期間 推進系統異常引發了多個推進器故障 以及六自由度控制的暫時失效 此時飛行控制員與機組人員 表現出非凡的专业素養 飛行規則亦得到恰當的應對與挑戰 控制權恢復 對接成功完成 有必要重申顯而易見 的事實：當時 若作出不同決策 或推進器未能恢復 否則 這次任務的結果可能會截然不同 宇航員們在 太空站內安然無恙 同時他們也一直留在國際太空站內 他們正倡議強化數據收集、增加測試頻次 並推動領導層積極參與 以確保 任務安全完成 在現場 波音與NASA的聯合團隊展開測試 並審查數據 並評估了下一步行動 2024年9月 星liner號自主分離 期間 雖遭遇乘員艙推進系統意外故障 但仍成功著陸 顯示出零故障容錯能力 在再入大氣層期間 飛行艙推進器持續運作 巴奇與桑尼隨後安全返回 2025年3月 地球號搭乘SpaceX龍飛船任務返回地球 現就調查內容談起 自計畫啟動以來所犯下的錯誤 一直延續至執行過程 包括合約相關問題 管理、監督立場、技術嚴謹性以及領導決策 波音公司建造了這艘太空船 從一開始NASA就核准了差異 我們也同意讓它升空 隨著開發進程 進展受阻 設計上的妥協與硬件資格認證不足已超出NASA的全面掌握範圍 如今 所有主要航太計畫之間均出現了差異 單單這一點就足以造成影響 並非罕見 然而 工程現實是 由於「星際飛船」存在認證上的缺陷 其對乘員生存的可靠性反而低於其他載人航天器 這一點已如前所述 根據報告 但於美國國家航空暨太空總署 我們負責管理合約 接受該飛行器 將太空人送入太空 並從對接至任務結束後的各項決策均由我們作出 其中相當大一部分的責任與行動皆由我們承擔 責任與问责在此 談到根本原因 我們已識別出 組織性根本原因 技術調查旨在找出直接原因或 服務模組與乘員模組推進器異常的直接原因仍在調查中 因此 我認 為承認當下現實狀況對於任務成功至關重要 必須追溯至問題的根本 導致首個問題的原因在於 NASA 的有限觸控獲取與管理姿態系統 使該機構缺乏足夠的系統知識與開發洞察 無法有信心地認證載人航天器 而且 洞察與監督之間的平衡並未得到一致應用 其次 波音 公司的推進系統設計與認證方法允許硬件在資格限制之外運作 這與乘組安全裕度不符 第三 美國國家航空暨太空總署希望維持兩套 不同的載人運輸系統 此一計畫上的意圖影響了技術與作業風險的討論 現在 我們正是透過這個視角 來檢視任務各階段中的領 導決策 發射前 超過三十次預定的CFT發射嘗試累積了 預期的壓力與決策疲勞 OFT推進器的風險在先前未被充分理解 OFT1所採取的修正措施亦不完整 因此飛行論證亦不充足 證人供詞普遍反映出一種看法 即商業載人計畫的管理團隊唯有在星liner 發射後才可能成功 如今已進入軌道 關於乘員返航選項的分歧也隨之浮現 演變為不專業的行為 而船員仍處於軌道上 目擊者證詞描述了一種環境 其中對星liner計畫可行性的倡議持續存在 同時也伴隨著 NASA高階領導層參與不足 未能重新聚焦團隊於安全與任務成果 現在任務結束後 儘管已失去六自由度控制 且成本門檻超出 一場A類事故的發生機率超過百倍 卻未被宣告為事故 這項決定受到對星 liner計畫聲譽的顧慮所影響 最初 我們的商業載人計畫展開了調查 本身而言 這些決策最終與美國國家航空暨太空總署的安全文 化不符 因此隨後委託了一項獨立調查 相關紀錄現已開始整理 已修正 今日我們正式將此事件列為A類意外 以確保未來任務 能充分汲取教訓 計畫性倡議已超出合理範圍 並對任務構成威脅 船員與美國太空計劃面臨當時尚未完全理解的風險 這導致了一種無法再重演的不信任文化 並且將落實領導責任 接下來我們的前進方向 NASA 將持續與 合作 一如我們與所有進行試飛任務的夥伴一樣 確保持續獲得人員與貨物前往的通行權 低地球軌道將持續至關重要 美國也將從競爭與多重備援中獲益 但必須明確的是 NASA在弄清技術原因之前 不會再次派遣乘組搭乘星際飛船 修正後 推進系統已完全符合資格 相關調查建議 亦已落實 一點透明度並非弱點 透明度並非弱點 這是一項優勢 我們將完整公布調查結果 僅在法律要求或根據我們商業 夥伴指示的情況下進行必要刪減 否認不愉快事件的發生 只會教會人們 錯誤的教訓 未能汲取教訓將導致再次失敗 這暗示在人類太空飛行中失敗是一 種選擇 但事實並非如此 美國人將最艱鉅的任務托付給NASA 絕不容許失敗 世界期待我們帶來唯有本機構才能實現的發現、成就與領導力 這要求我們始終將任務與團隊置於首位 我們必能成功 透過極致的責任承擔、卓越的能力以及果斷的行動 謝謝大家 現在我們 將開放提問環節 接受電話記者提問 首先請美國聯合通訊社的馬莎·鄧恩提問 是的 您好 既然太空站從現在起僅剩四年就要退役 為 何還要繼續進行星際客機的任務呢 這項調查肯定會…… 還會繼續進行一陣子 現在還何必繼續讓波音參與呢 謝謝 因此在NASA 我們看到對近地軌道載人與載貨服務的需求幾乎無窮 無盡遠遠超出國際空間站的服役期限 這裡我們的首要任務之一是…… 特朗普總統的國家太空政策旨在點燃軌道經濟 這或 許將促使低地球軌道上出現眾多商業太空站 若真如此 正如我之前所提到的 美國透過提供多條途徑將我們的船員與貨物送入軌道而獲益 我們當然希望並計畫在接下來的幾個月內與波音公司充分合作 以實現這一目標 技術故障的原因 執行獨立調 查報告的建議 並恢復載人飛行 接下來 我們將把話筒交給《太空新聞》的傑夫·福斯特 下午好 在此次公告之前 NASA表示他們正致力於在四月前完成一次僅運載 貨物的星liner任務 倘若此任務成功 後續便可能接續執行一次載人任務 載人任務可能安排在年底左右 根據今天所聽到的資訊 你們認為在 星liner投入運作前需完成的各項步驟 這個時程是否仍然可行 準備起飛的船員 還是說這個時程會以某種方式調整 嗯 我想應該不會早於某個日期 僅僅不會早於該日期 我的意思是 我們不希望因 建立無止境的發射目標日期 而我們卻無法達成 我想現在 我們在NASA的重點是再次與波音公司合作 以了解…… 導致服務模組與乘員模組推進器出現問題的各項挑戰 要解決這些問題 必須全面掌握此飛行器所伴隨的風險 執行報告內容、落實報告中的建議事項 並恢復飛行 現在 如果四月真的出現這種情況 那就這樣吧 如果我們能接著進行載人任務 那就更好了 任務也相當精彩 正如我所提到的 我認為對低地球軌道載人 與載貨接入的需求將持續不斷 遠超過國際太空站的設計壽命 太空站 但我們不會再發射 無論載人或無人 直到它準備就緒為止 接下來 我們請出《科技時代》的艾瑞克·伯傑為大家解說 你好 非常感謝你參與這項工作 有幾個問題想請教 首先 Jared 請問在這起事件中 美國國家航空暨太空總署的領導層失誤究竟有多普遍 以及 所謂領導責任究竟能意味著什麼 我們究竟在討論的是計畫上的變動、商 業太空船的安排 還是其他方面的調整 又或者 我們在談論的是可能發生的情況 就領導層的失誤而言 我的意思是 若能更明確地說明 是在 發射前、太空人於太空站期間 以及我們進行評估時所暴露出的問題 實際發生了什麼情況 以及我們有哪些選項可以將這些太空人帶回家 然後在 他們返回地球後 持續存在的總體政策目標是差異化 載人任務的介入在談話中持續被提出 然而任務與乘員安全本應始終優先 這導致了美國國家航空暨太空總署的各類員工與承包商出現了各種情況 參與此過程的各方之間文化出現裂痕 導致信任危機 而領導層 失敗之處 在於未能察覺情況的發生 也未及時介入並修正方向 總有一個選擇 即使你不太關注太空飛行 大 家也都知道 總有一個選項遲早會被發射升空 那可能將這些太空人帶回地球 假裝那不存在 並專注於一條顯然已出錯的路徑 這條路徑如今已再清楚不過地成了失誤 再次引發了一個文化問題 而領導層本應介入並加以矯正 這種情 況在NASA內部的組織層級中出現在哪些位置 多個層級皆有存在 包括我會說 甚至到美國國家航空暨太空總署的行政主管為止 如果 換成你 我無法想像會出現這種情況 卻沒有直接介入來帶動人們參與 回到任務與團隊 找出前進的正確路徑 這正是我們最終的目標 確實抵達了 但正如我在信中及發言時所提到的 我們到達那裡的方式並非正確途徑 接 下來我們將與 Spaceflight Now 的威爾·羅賓遜-史密斯進行訪談 是的 您好 感謝您今天下午撥冗與我們交談 顯然 這兩個計畫截然不同 但波音公司同時負責星 liner與太空發射系統火箭的承包工作 正如我們所知一樣 觀察目前正進行的飛行測試 Starliner 的處理方 式所引發的領導層擔憂 是否可能與領導層當前的態度有所重疊 最後的顧慮是否已經解決 目前是否正順利推進 謝謝 感謝你的提問 這是一個很好的問題 但我認為 管理員所說的重點在於開發方法與測試之間的契合度 資格評估方法 因此 你明白 在我們所處的商業載人環境中 於固定價格的服務提供環境內 你的選擇空間是有限的 洞察與監控 其運作取決於程式的硬體資源豐富程度與測試條件 方法 如果你傳統地開發 也就是說將品質內建 這樣是行不通的 所以這就是 真正的差異在於這些要素必須相互協調 這並非非此即彼 的問題 而是要確保你所進行的測試與驗證 完全符合標準 你的開發方法 因此 無論是在核心階段 甚至在太空站上 開發方法在與公司合作的方式上類似 但同一時間 測試與資格認定、容錯能力 以及其評估方式與 認證結果確實相符 因此在這個特定情況下 我們的掌握程度較低 擔憂 因為我們 你知道 我們其實正在像應該做的那樣進行測試 這正是我們打造硬體的方式 接下來 讓我們把話筒交給CBS新聞的比爾·哈伍德 非常感謝 我想這應該是給管理員的 你知道 考慮到你所談 到的這項工作量 要敲定所有這些內容並完成變更 實在是不少 顯然這需要一段時間 我知道你們並未提及這艘載具具體的飛 行日期 但隨著太空站退役期限的逼近 情況似乎變得更加緊迫 總有一個時刻 你必須決定是否繼續推動這項計畫 否則就沒有繼續下去的價值 是否存在這樣的時刻 還是你的計畫就是繼續推進星liner 無論需要多久 總有一天要讓它飛起來 並配備船員 謝謝 謝謝你的提問 我想強調的是 我們並非從零開始 這裡沒有零結果 多項實際調查的成果將在接下來 的幾小時和幾天內逐一浮現 但相關工作早已展開 持續進行此計畫 顯而易見 當時宇航員在軌道上時 我們已知 道問題嚴重 必須投入大量心力處理 正因如此 我們再次面臨 宣布此事件為A類事故 波音公司與NASA正致力於釐清這些技術問題 整個時期以來面臨的種種挑戰 當時 我確實希望確保能引起注意 我們尚未查明與SM及CM推進器相關的真正技術根本原因 這並不代表我們距離解決問題尚遠 我們致力協助波音公司克 服此一困境 以解決技術上的挑戰 再次強調 我們已全面理解 與此車輛相關的風險 務必盡可能降至最低 倘若我 們能落實報告中的大部分建議 那麼我們將再次起飛 而且我相信 這一點的重要性不僅限於國際太空站的範疇 美國並 未放棄在近地軌道的存在 我們擁有令人難以置信的國際合作夥伴 目前組裝的軌道實驗室 已讓太空中的持續心跳維持超過四分之一 個世紀 這並不會隨著國際太空站的結束而終止 未來將有更多發展 其他太空站 我保證 它們將需要人員與貨物往返低地球軌道的支援 我認為 當一個國家乃至全世界擁有眾多這樣的設施時 將獲益良多 能夠做到這一點的供應商 謝謝 接下來我們將請喬伊·羅特蓋與您連線 路透社 謝謝 給喬的問題：基於這份報告以及您信件中的發現 是否已對波音公司或NASA員工採取任何懲罰性措施 你有跟凱莉·奧特伯格或其他波音高層討論過這些發現嗎 喬伊 我覺得你傳輸的內容中有一部分似乎有點混亂 但我認為我已經明白了 明白了 如果我有誤 請指正 至少在我評估這項調查的 過程中 從我開始接受簡報並深入閱讀報告與證人陳述以來 幾乎在我確認擔任此職位後 我立即安排了一 系列直接訪談 對象是參與該事件的各方人士 親自或透過任務後的調查親耳聽聞 尤其是時間已經過去這麼久了 我希望能確定自己所讀到的內容 確實仍反映各方當事人的真實情況 當時參與的人皆認為情況確實如此 因此 在這方面 我盡可能多進行交流 盡最大努力了解相關情況 調查正在進行中 包括與ASAP委員會多次溝通 我也要說明 我確實就此與波音公司進行過談話 他們當時也發出過公開聲明 我完全同意 正如同我們正在承擔自身不足之責 我認為這對 NASA能夠開展改變世界的空氣任務而言 實在是至關重要 而空間方面 他們也在做同樣的事 我相信 我也與我們團隊的多名成員談過 在NASA與波音公司密切合作開發星liner的團隊中 明顯可 見他們對該飛行器的處理方式有所改變 並致力於內部文化的全面調整 該機構 因此 顯而易見的是 美國國家航空暨太空總署與波音公司都還有工作要完成 而我們正正在進行中 現在我們把話筒交給《紐約時報》的張凱倫 你好 謝謝 這是給創新者的一份 所以你剛才提到 我們在洞察與 監督之間失衡的結果正在發生變化 我想請問 這種失衡是否也…… 這是否意味著SpaceX必須做得更好 此外 您是否會將這些經驗教訓應用於HLS 謝謝 是的 重點在於 我們必須採取一種以風險為基礎的方法來處理我們的問題 進行深入洞察與監督 你不能對兩種不同的開發流程使用相同 的方法 因此 你知道 這種做法允許對系統有完全的透明度 而且其中一方稍微依賴於某些固定的交付成果及其運作方式 你無法 只是將其展開而已 必須根據系統中的風險進行調整 推進系統、生命支援系統等 都必須具備遠超於一般水平的性能 你知道的 某種層次的洞察力 這正是我們試圖精準掌握的重點 我想我們已經學到了 你知道 隨著商業服務模式的不斷演進 我們的合約 策略也致力於確保未來能針對這些需求進行精準調整 在現有的發展中 我們已有採用相同方法的案例 但再次強調 這裡 最重要的重點在於 你知道的 這需要針對每個系統進行密集的應用 每家公司及其開發方式都應個別看待 且不能單純假設它們 具有對稱性 我认为這正是我們在管理上需要掌握的關鍵所在 這些計畫將繼續推進 現在讓我們把話題交給CNN的傑基·沃爾斯 大家好 感謝參與 抱歉 我剛才沒聽清楚最後那個問題 希望 我並不是在重複別人 只是想順著艾瑞克和威爾的問題稍微延伸一下 如果這問題更偏向商業乘員計劃內部的系統性缺陷 是否意味著對 SpaceX的監管也存在不足之處 再加上阿耳忒彌斯2號已矗立在發射台之上 問行政主管艾薩克森：您是否認為 這些安全措施不僅僅涉及商業 乘員任務 甚至可能更廣泛地影響整個太空總署 這會引起您的擔憂嗎 倘若你的答案是否定的 能否具體說明你為何如此確信這些問題並無影響 如何看待 謝謝 嗯 讓我先回答問題的第二部分 也就是我如何看待 阿耳忒彌斯2號目前在發射台上的狀況如何 如果我並不擔憂的話 為什麼 另外 麻煩你完成後再重複一次你問題的第一 部分正如阿米特所提到的 這兩種是截然不同的合約方式 SLS 的方式非常…… 透過傳統採購流程構思而成 我們擁有眾多主要承包商 以及大量分包商 美國國家航空暨太空總署擁有該載具的大部分設計與組裝工作 我還想指出 與原本設計為以服務形式採購的星liner相比 你當然能在報告中看到 缺乏足夠的適應性與不充分之處 之所以能對原始的星liner計畫提出具實質性的洞見與監督 是因 為從一開始我們就基於該製造商在其他計畫中的表現 對其有極高的信心 即使在 OFT1 和 OFT2 之後 我們在那裡仍然給予了極大的善意假設 或許我們本來就應該更深入地拆解它 也許就不會飛行CFT了 回過頭來看 我認為這與SLS又大不相同 它大量沿用 了源自太空梭計畫的組件 並以較為不同的方式採購與組裝 傳統的方式 同時也以這項任務如今成為半個世紀以來最重要的 載人航天飛行為心態 這項計畫不容有太多目光關注 我已派遣 阿米特在阿耳忒弥斯2號任務期間 派遣了第二、第三及第四組觀察員 眾多目光聚焦於此 我們已將預先的FRR細分至元件層級與整合層級 FRR 我們對此高度重視 因為這項任務我們絕對不容有失 錯誤 不過我想指出 我們現在進行這場討論的部分原因在 於傾向於透明化 這與我們溝通的日期無關 事實上就是如此 恰好是在濕式穿著期間 我們必須確保向NASA的員工傳達 正確訊息 即在這種情況下我們必須做出正確的決策 領導層 由於我們在星liner與CFT的情況下所處的困境 可能隨時會在 組織的任何地方發生 因此必須適當地採取措施 正如我先前所提到的 我們所採取的方法與載人航天不相容 我們不能允許 也絕不 容許其繼續下去 如果你不介意 請再問一次你問題的第一部分 當然可以 對不起剛才那樣 答案裡確實稍微隱含了一點 但 我很好奇 因為看起來似乎暗示著內部存在更嚴重的系統性問題 商業船員計劃方面 我特別好奇調查範圍是否包括審查 對SpaceX的監管是否足夠 以及是否存在相關擔憂 在星liner與載人龍飛船的監管之間 存在監管重疊的顧慮 讓我插一句 不針對任何一份合約 我剛上任的 前兩個月 一直努力走訪每一間中心 蒐集意見 來自勞動力與幾乎所有合作夥伴 不僅限於載人航天 還包括我 們的機器人任務與航空領域 我會告訴你 幾乎每一個都包含了 他們正式回覆NASA時表示 希望獲得較少的監督、更多的資訊透明度以及 較少的規範要求 我相信這種訴求並非僅針對單一承包商 而是普遍存在於…… 這裡的教訓是 再次強調 你之所以要對此計畫保持透明 正是因為這個原因 當然 若將此建議應用於星liner計畫 結果並未如預期般理想 這正是我發布人力資源指令、旨在恢復國家航空暨太空總署內部核心能力的原因 之一也是我們將許多承包商重新納入公務員體系、以重建部分已流失實力的緣由 對我們工程技術的記憶 使我們能再次無論面對何種承攬商 都可說出：你知道嗎 這其實未必是 對至關重要的領域 人類的生命 我們可以採取更具洞察力的方法來面對 甚至可以讓 承包商會告訴我們 達成此結果或解決此特定問題的最佳方 法為何 此外 還有其他領域 無論承包商為何 也無論如何 他們過去的成功經驗 正是我們未來必須加以監督之處 我們 的要求將極為明確 因為一旦出錯 後果將不僅限於單一承包商 但這項議題的影響範圍遍及美國國家航空暨太空總署 而這正是我們 絕對不能允許發生的情況 這也提醒大家 如有疑問 請按星號鍵1 進入排隊行列 接下來 我們將前往奧蘭多哨兵報的理查德·特羅博 你好 感謝提出這個問題 現在你們已將星liner與挑戰者號和哥倫 比亞號同列 能否談談這項重新分類的重要性 以及你們將如何討論此事 星liner未來如何發展 我的意思是 當你們討論到局長或全知者時 挑戰者 號和哥倫比亞號會被納入考量嗎 謝謝 我想先為大家稍微提供一些背景資訊關於 所謂類型A的意外究竟意味著什麼 如果我們想進一步探討得更深入一點 我可以轉交給阿米特 首先 我們有一架WB-57飛機 它配備了 你知道 一個 裝備剛完成著陸不久 目前這起事件初步被歸類為A類事故 因此 你知道的 我並不會這麼說 我的意思是 它明確地被定義為當然可能對人類健康造成影響 不僅帶來後果 更直接造成超過二百萬美元的損失 因此 這不過是做對的事而已 事情 這是在恰當地歸類任務 若飛機起落架無法收回而迫降屬於甲類事件 則 意外發生但無人受傷 我們若能如此宣告 那當然應該這麼做 當我們在太空中遇到一個非常嚴重的情況 一度失去了聯繫時 對飛行器實現六自由度控制 我們的太空人於軌道上度過了遠 超原定任務設計的漫長時間 當我們最終將他們平安帶回地球時 我們不得不放棄兩個原本將從事優質科學研究的太空人名額 國際太空站的研究出現問題 這屬於甲類意外 因此 當然可以指 出我們歷史上某些時刻確實犯下嚴重錯誤 並導致極其糟糕的後果 因此產生的事故屬於A類錯誤 你知道 我們曾遇到過地面設施引發的情況 天線過度旋轉 導致損壞程度接近B類事故 例如 因此 這未必是關於人類生命的問題 還有什麼要補充的嗎 是的 我想這點應該說清楚 雖然這或許有點吹毛求疵 但這就是…… 哥倫比亞號挑戰者號的失事導致大量人員喪生 遠遠超過了該 門檻那些其實是總統委員會 專門成立以調查當時所發生的事件 等級 這並不是我們在此提出的建議 管理員所說的沒錯 我們確實有程 序上的要求 而這些要求恰恰是根據從那些經驗教訓中汲取的教訓所制定的 導致此類錯誤歸類的災難性事件 嚴格來說 就更正記錄而言 這正是此歸類所指的意義 這也意味著將啟動獨立審查程序 由於ISS的計畫以及中共的同意 我們也同意進行此項獨立審查 審查程序由 負責 該次調查所依據的標準 與若為A型意外時本應援引者相同 因此我們認為已確實完成相關工作 以識別出此項事項 獨立審查、證人陳述等資料蒐集工作本應進 行這僅是承認我們需要修正錯誤 並根據此原則行事 正如管理員所說的 這正是如此 現在讓我們來聽聽安德麗亞·萊因費爾德的說法 與《休斯頓紀事報》 你好 我的問題是針對之前那個問題的追問：類型A的意外是否 那麼 實際上就是指賠償金額超過兩百萬的那種情況嗎 你能再說明清楚一點嗎 還有 你知道 一談到管理與文化層面的問題 我覺得人們自然而然就會聯想到航 天飛機 所以我很好奇 你是否也看出其中與航天飛機災難之間的相似之處 現在你們有沒有打算在NASA推動任何文化上的改變呢 謝謝 因此 正如我之前所描述的 A型、B型、C型事故在政府內部 相對標準化 所以在空軍或海軍相關事務中經常會聽到這類說法 對飛機和船隻造成的損壞 因此 是的 這確實有一個與之相關的金額門檻 根據不同的服務或機構 會觸發各種事件 其中之一是 在NASA原本會有一項獨立審查 該審查已於先前完成 其結果亦 於今日公布 但正如阿米特所提到的 這項工作重點在於整理檔案記錄 直接說 我確實認為 若不承認這起事件本質上是一起A型錯誤 將會造成嚴重後果 確保我們保持透明與正確 畢竟管理與領導上的失誤若導致 不健康的文化 絕對值得被指出 若不如此 便可能重蹈覆轍 過去的災難性事件 這一點再次強調 在NASA這裡絕不容許發生 艾琳·克洛茲報導 航空週刊 斯蒂芬妮 請再 clarifiy 一下 既然現在已將此事件列為A類事故 是否代表你目前無需再成立正式調查委員會 你意思是那件事已經完成 而對星liner事件的重新分類在 某種程度上略顯追溯性 還有 加勒特 波音是否已向你承諾他們 會繼續留在星liner計畫中嗎 這是否意味著他們已決定不再投資 在這個計畫中嗎 謝謝 是的 因此 回答問題的第一部分 我們並未展開 新的調查 我們確實進行了一項獨立調查 這正是若有必要時應當採取的措施 從一開始就被列為一級意外 因此在這方面 工作已經完成 被刪減的報告即將公開 今天我們對所有人說話 仍舊有 持續進行中的工作 如我先前所提及 我們尚未找出SM的技術根本原因 RCS推進器故障問題 我們正與波音公司合作解決此問題 並落實我先前提及的報告建議 以恢復飛行 我不會將 波音公司口中所言 他們發出一份聲明 我認為這表達了繼續前行的意願 與我們合作 正如他們在CFT-1從太空返回後所做的那樣 解決這個 問題我認為他們承認我之前提到過的事實 即將出現非同尋常的狀況 並且…… 國際太空站設計壽命結束後 仍持續需要人員與貨物往返低地球軌道 我相信這不僅符合美國民眾的利益 也確實滿足我們的需要 全球範圍內具備多個供應商能承擔此項重要工作 的國際夥伴 我完全相信波音公司將會參與其中 現在我們來到 nasaspacelight com 的瑞安·卡頓 非常感謝你這麼做 瑞安·卡頓 美國國家科學基金會 有幾個問題 首先 我剛才想問…… 想知道今天會議是否有波音公司的代表獲邀出席 其次 考慮 到最近WB-57飛機機輪未放下就著陸 以及挑戰者號的事件 而哥倫比亞號與挑戰者號的災難目前均被歸類為同一類型的MISAP 若 NASA的MISAP定義足以應對當代需求 謝謝 正如我所提及 MISAP 分類在一定程度上是相對的 據我所知 我在美國國家航空暨太空總署以外也有些相 關經驗 各機構之間的分類標準化已成為我們戰爭服務部的一部分 因此 這一點是 同樣地 若你提及受損的船隻或航空事故 也會適用 相同的標準 然而 其所引發的後果卻可能大不相同 這裡 類型A的MISAP肯定會引起NASA管理層的注意 並需要展開獨立調查 這才是處理此事應有的方式 而這正是我們今天對它的定義方式 我認為這個過 程毫無瑕疵 接下來我們將轉往肯·克萊默的《太空近觀》 感謝你完成這項工作 非常有啟發性 我的問題是 嗯 請 問管理員和阿米特 我一直從頭跟進這個計畫 我的印象是 他們 波音公司 剛剛並未採取非常積極的態度 特別是在這項服務模組與軌道 修正推進器方面 這一點甚至反映到了波音高層管理層的決策上 你知道 他們…… 一直猶豫是否提供資金以推動進展 因此我想請你談談 他們為何如此猶豫 還有 你們仍需進行測試的事實 我看這件事早就該完成了 他們理應被列為首要任務 很久以前的事了 所以我很好奇 為何波音公司毫無緊迫感 謝謝 我感謝這個提問 再次強調 正如管理層所說 我們已就這份 報告與波音公司進行過討論 並獲得了波音管理層的合作承諾 討論一下 你知道的 未來的發展方向 我們正與他們的工程團隊合作 以推動進展 執行這項工作 至於我們不會替波音公司管理層發言 這部分由他們自行決定 不言而喻 我认为管理員試圖傳達的 以及我試圖表達的 其實都是一回事 重要的是 我們必須承擔起自己應負的責任 反思我們的所作所為 以及我們在其中的領導方式 我們如何取得這輛車、如何判斷它符合資格、操作 時的行為 以及未來將採取的行動 這才是最重要的事 有時要向內省視並完成這項工作實在不易 但在從事載人航天 這項事業時 這卻是不可或缺的要素 順便提醒一下 如果你有 如有任何問題 請按星號鍵一進入等候隊列 接下來我們將轉接至太空網的麥克·沃爾 多謝你協助 嗯 就只是想問個問題 根據我們所 聽過的 你知道 這些不同意外類別都有標準的定義 所以只是好奇 原來的團隊究竟是怎麼瞞著沒申報這件事的 類型A的意外 如果情況明確顯示損失超過二百萬美元 或造成延誤 則 所有這些 例如當初為什麼真的不將其歸入該類別中申報呢 我當然不會試著去解釋它 因為我們在此是要承認那確實是如此 一個錯誤 從一開始就應該明確說明 我不認為這有什麼模糊之處 所有事情都有一個明確的金額門檻 而且情況本身——我的意 思是——極具關注度 對吧 這是一個我認為吸引了許多人興趣的故事 一年多前的事了 所以那是一個錯誤 我想這正是為什麼獨立的 調查報告與 ASAP 小組已得出結論 認為此事 應被列為意外 我們當然完全同意此看法 這就是為何 我們正在糾正這裡的錯誤 並努力修正方向 如果你在詢問 你就知道—— 當時認為它具有哪些可能性呢 我想我們之前提過 在 這個計畫的發展過程中 這顯然正逐步朝向飛行階段邁進 在評估如何將乘員返回地球的各項選項期間 他們仍處於軌道上 而任務 結束後 當我們決定如何應對此情況時 整體的計畫目標便轉向了非相似性 載人進入軌道的議題出現在這些討論中 儘管在某些情況下 特別是當它直接關係到任務與乘員安全時 本不應出現在其中 現在由斯pectrum新聞的安東尼·利翁為您 報導你好 感謝各位今天參與問答 艾薩克曼先生 您已經說明了…… 類型A的意外固然危險 但巴奇和桑尼當時究竟面臨多大的危機呢 推進器的問題 而星liner事件中發生的事 又有多少影響了巴奇 與桑尼決定從NASA退休 謝謝 我當然不會對他們的決定做任何猜測 決定從美國國家航空暨太空總署退休 他們兩人都擁有非凡的職業生涯 我指的是 在NASA這裡實實在在令人難以置信的成就 感謝他們多年來對科學事業的貢獻 NASA的發現 他們當時處於多大的危險之中 失去第六個控制權可是件大事 我其實想大力讚揚那些飛行控制人員 正如我早 前發言時提到的 他們決定挑戰我們部分飛行規則 將這支船員帶到安全的避風港——國際太空站 若非如此 若推進器未能恢復 結果很可能就會大不相同 正如我所說 如前所述 在我們完成星liner脫鉤並由其自主再入大氣層後 它便安全返回地球 實現了零失誤著陸 容錯能力已耗盡 當時我們未預料到會出現CM推進器故障 宇宙飛船狀況不佳 我認為大家如我先前所說 絕對…… 我們確實到了正確的地點 但到達的方式並不正確 因此我們正 試圖澄清事實 並正確歸類此情況 以汲取教訓 避免重蹈覆轍 我們很感激現場有兩位太空人 也感謝我們已對此事件進行 了徹底調查 並確保整個機構能吸取適當教訓 責任必將落實 馬莎·史密斯 來自太空政策在線 非常感謝您回答我的問題 我心裡還有一個疑問 就是您剛才提到的將會有問責制 請問具體是指什麼呢 簡明扼要地說 你現在是想改變什麼 是要更換部分領導層嗎 你打算嘗試改變訓練方式 還是改變文化 用幾句話說清楚 你 現在究竟想改變什麼 我认为最重要的是 我們正試圖改變…… 傳達正確與錯誤處理此類情況的方式 以避免重蹈覆轍 重演 我認為釐清事實 將此事件歸類為A類事故 才能 確保此次任務中發生的情況獲得恰當記錄 並可供未來參考 學習 這就是修正文化的方式 我認為我們從這次經驗中 所學到的 將會影響我們未來與供應商處理合約採購的方式 現今太空領域極其艱困 當然 並非否認SpaceX搭乘龍艙 載人飛船的成功故事 那確實是從貨運龍艙演進至載人龍艙的成果 大量需求得以預測 他們提供的服務使我們能夠持續於過去 五年多以來 讓美國宇航員往返太空 我們的俄羅斯同行則是 仍然使用源自超過半世紀前航天器的聯盟號 我們所討論的問題極其困難 我认为 若能恰當地描述這一點 為了確保資訊公開 我們可在後續採購時參考這些資料 是否有某些領域我們應退後一步 讓業界及其所有 知識與經驗固然能指引流程 若非直接影響飛行安全至關重要的事項 我們當然應樂於聽取他們對如何達成正確結果的建議 至於其他方面 基於我們多年來在這項艱鉅的人類探索領域中學習與 領導的經驗 我們絕對有必要建立適當的規範與標準 超越洞察 而在該事項上保持恰當的監督 是的 我認為當我們推 進這個過程時 會檢視領導層的不足之處 以及人們本應如何作為 已主動介入 並在察覺當時的對話內容不適合任務及在場的 團隊時 試圖加以修正 我們會作出調整 我確實想說的是 指出我認為這事會一路向上反映到指揮鏈 我不清楚究竟…… 即使在機構的最高層級 你也要比過去在軌道上處於如此高曝光度的情況 下等待更久才能獲得晉升機會 因為當時宇航員們至少在那一瞬間已不再…… 有一條良好、安全且經過認證的歸途 在這方面 領導層存在許多失誤 《註冊者》的布蘭登·維格利羅洛未能參與電話訪問 但寄來了他的問題 他 問道將責任歸咎於中共 指其過於重視承包商的成果而非技術細節 這是否合理 嚴謹地說 中國共產黨是否並非美國太空飛行可持續且可靠的未來之 路讓私人企業主導太空發展 是否會為太空人帶來不必要的風險 至於太空飛行的未來呢 我只想指出 這是最後一個問題 首先 我想從中共層面開始談起 中共是一個極其 成功的計畫 極大地幫助美國恢復了太空飛行能力 美國在結束太空梭計畫十多年的後 我認為NASA最黑 暗的十年 就是我們必須依賴海外載運太空人往返的時期 太空領域 我們的中共計畫成功將其恢復 在利用民間產業與 專業知識推動美國太空計畫方面 從一開始我們就一直在這麼做 我再強調一次也嫌不夠 人們似乎覺得這算是某種新發展 但事實 並非如此 我們能登上月球 全靠美國最傑出的航空航天人才的貢獻 產業 波音與麥克唐納-道格拉斯只是其中一些例子 這些名稱至今仍存在於今 日我們也有了新的公司 採用了全新的合約方式 我們有些做法也有了改變 採購部分 有些我們自行開發 有些則作為服務購買 我認為 正確地歸類此情況 確保資訊得以公開 並汲取教訓 當我們學會這些之後 就能確保我們的文化正確無誤 內部 專業能力也準確無誤 並恢復對使命成功至關重要的核心能力 為實現國家太空政策 確保我們在規劃這些採購時 能從需求、洞察與監督角度採取正確的作法 視角 再次強調 依賴產業界協助我們達成目標 正是 NASA的優勢所在 這並非弱點 但我們確實仍有改進之處 為達成我們的目標 第一步便是今天這場對話 以及我們 今天向各位發布的資料 接下來 我想把發言權交給各位 致副行政主管 請協助結束本次會議 謝謝貝莎妮 再次感謝各 位的關注 當然也感謝行政主管在此所展現的卓越領導 我相信這…… 真正重要的是 我們必須承認 這對NASA的員工來說實在難以接受 我在此機構已工作近二十年 有時聽到這些消息 確實令人難以承受 我們談的是自己的文化 談的是我們做事的方式 我认为这一点很重要 認可這種領導方式能讓我們的文化不斷提升 過去 我們 僅真正就文化、領導風格以及自我認知展開過誠實的對話 責任歸屬以及我們在最糟糕的情況發生後應如何改進 這確實是一次極具挑 戰性的事件 正如局長所言 在我們近期的歷史中 我們幾乎已經經歷了…… 真是糟糕的一天 幸好團隊即時處理得當 加上後 續調查時 系統展現出的智慧最終讓情況得以釐清 透明度才是關鍵 我們必須能自由地討論機構內部與外部的事務 談論我們正在做的事 以及我們何時做錯了事 我們總是會談論 關於能夠發聲的這件事 我們並非時時都能做到 在座各位聽到這段話的人 想必都明白這一點 也覺得有點這樣 我想說的是 我們知道這一點 但我們必須變得更好 每一個 日復一日 我們必須不斷進步 這種透明度 必須從最高層開始 從總裁開始 經過我 傳達給每一位成員 每個人皆負有責任 隨著我們持續前進 隨著我們持續執行國際太空站任務 持續研發這些載人登月飛行器 以 及持續打造令人驚嘆的科學實驗設備 我們正一步步邁向載人登月的目標 我們必須能夠彼此溝通 NASA 是一個大家庭 而海外的廣義NASA家族成員 我們這些在外頭和裡頭的人 彼此認識已經很久了 有些人 這有時會讓我們很難確保彼此之間能互相負責 我們 明白這一點非常重要 你必須聽進去這句話 我們明白這一點 我們 透過這則公告、產品發佈 以及所要傳達的內容 試圖傳達的正是這個訊息 從今以後 我們將持續認知到我們彼此之間的緊密聯繫 同時也明白 儘管關係密 切但技術上的真實性、嚴謹性 以及在正確方向上的專注 才是真正的關鍵 我們需要大家提供的東西 我想說的也是 正如我所提到的 我們是一家人 巴奇和桑尼對我來說真的就像家人一樣 我親自告訴你 我認識他們倆幾乎已經是我整個職業生涯的時間了 在STS-129任務中 我擔任機器人系統負責人 那項任務 而布奇和我則並肩坐了數百小時 共同準備將托盤 安裝到這台令人驚嘆的機器上 如今它已飛行了這麼長的時間 它確實有 他只是個非常聰明的人 幽默感十足 我跟你说 有一次 我首次擔任飛行指揮官在控制台值班時 他們大張旗鼓地慶祝一番 然後基本上就 飛行導引員本應下令所有人立即離開 我亦立刻照做 但接下來的 接下來發生的事是 我正在操作台前接到一通電話 是巴奇打來的 他當時正參與遠征40號任務 他打電話給我 告訴我的第一件事是 天啊 看來他們什麼人都讓來管這地方了 這就是他的個性 當他從太空返回 甚至在這次事件期間從星liner執行Crew 9任務時 他站在全世界之中 說自己也該負責 這實在是令人難以置信 陽光 同樣地 她又是一個令人難以置信的美國人 一位非凡的太空人 我第一次 從STS-116任務開始 我們便一起工作 我們當時安裝了五個桁架 而她的表現令人難以置信 在機構內從事太空相關工作 這很有趣 你們很多人可能知道 我 的父母是移民 我出生於此地 但他們來自印度 後來歸化成為公民 美國公民如今雖已如此 但她仍持續追隨 我母親仍在身邊 她也依然跟隨 她 跟隨著Sunny Williams 因為即使在印度 她也是一位搖滾巨星 每次我看到Sunny外出時 無論是午飯時間還是歡樂時光 她總會找到我 並確保我們拍張合照發出去 我告訴我媽媽 因為她知道 他們兩人總是那麼從容不迫 而且能力超群 我們讓他們失望了 該機構讓他們失望了 儘管他們不會承認 但我們必須說出來 我們必須承認 我們的責任在於他們 也在于所有即將前來的船員 以及即將出飛的機組人員 我們彼此之間也負有責任 我們是 一個家庭 我希望每個人聽見這句話 我也希望機構聽見這句話 這就是真相 這關乎於此 這不是在互相責備 這不是在推卸責任 這是要確保我們彼此負責 並完成我們所承擔的艱巨任務 而且這一切正是從這類討論開始的 再次強調 在我結束之前 我想說的 是Sunny 和 Butch 能夠親身參與這些驚險刺激的冒險 背後的原因是…… 我們之所以擁有這些數據 之所以具備真正深入探詢並從中學習的能力 全賴美國國家航空暨太空總署（NASA）那些傑出人才的貢獻 即時反應的能力 源自於對技術嚴謹性的忠誠 源自 於對過去教訓的堅持 並確保我們確實展開了此次調查 我們確實這麼做了 我們正秉持正確的討論方式 進行正確的測試 我們將彼此負責 確保完成我們所承擔的偉大使命 因此 貝瑟尼 我想借此機會感謝每一位的到來 感謝管理員卓越的領導 我們今天就到此為止 謝謝大家