《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P15 - 15-第五章.嘔吐證治（3）

歡迎你來到我們的臨牀課程的網絡課堂 我們上兩次課講的是O2的病因病跡 辯證要領 論治要點 又講了常見症候的舉例 常見症候 我們舉了幾個呢 舉了三個 一個是外邪範圍引起的O2 第二個是飲食停滯所引起的O2 第三個是失貪組織所引起的O2 我們今天接着講新課 講第四個症候 幹氣範圍症 那麼幹氣範圍它在臨牀上會有什麼表現呢 O2 吞酸 這個酸幹到咽喉部之後 沒吐出來又咽下去了 吐的東西是什麼呢 吐的東西是酸苦的 特別是愛氣頻繁 這個愛氣有時候他說 哎呀醫生我這後背疼 這位醫生要摸一摸他的後背是肌肉緊張的還是怎麼回事 你一摸他疼的地方 他咯咯咯打幾個嗝 愛氣 哎呀我這疼的地方串到後背了 串到臀部了 你去揉一揉他又打幾個嗝 是愛氣頻繁 他拜要胸斜的 脹滿疼痛 還拜要頭暈呢 拜要煩的不舒服呀 嘴苦 尤其早晨醒了嘴又幹又苦 舌邊舌尖紅 舌苔白或者薄黃那些 那麼這種幹氣範圍的病人呢 他的這個嘔吐常常和情緒關係特別密切 焦慮緊張煩躁 生氣 立竿見影就會吐 治療方法當然疏肝合胃 降虐止嗡了 用什麼方子呢 我想大家想到了 私逆散 私逆散是疏肝解育的祖方祖先的祖 像柴戶疏肝散 像碩甫豬魚湯 都有私逆散的組成 那隻用私逆散疏肝 那合胃用什麼呢 配合小半下湯 小半下湯就是金貴藥略的這樣的方子 它的藥物組成就是半下和生薑 半下生薑這種藥 是合胃降慮止嗡的 一組非常棒的組合 所以私逆散配合小半下湯 我們上學的時候 老師一說私逆散就說止肝柴燒 結果我們的學生們也是這麼來記 止肝柴燒 所以大家就問 說老師你爲什麼這麼記呀 不是把柴戶放在第一位嗎 老師就是教我們這樣記的 止肝柴燒 我後來曾經問過老師 我說你怎麼這麼記呀 老師說我老師就是這麼念 所以我們就跟着學會了 所以一代傳一代啊 止肝柴燒私逆散 治療肝氣內鬱 陽氣不能外打 手腳發涼心重煩 在這兒加上小半下湯 我常常要配合二陳湯 不就再加陳皮茯苓半下甘草 這不就是二陳湯嗎 來治療肝胃不和 噁心嘔吐 食慾不振 不管老年人還是中年人 還是小孩子 都有特別好的效果 第四個症候是脾胃虛寒 這個脾胃虛寒 受難無權 或者輔助無權 當然飲食消化很慢 那就可能出現嘔吐 所以這種嘔吐呢 飲食稍稍吃多了 或者吃涼了 吃的油膩了 稍稍不慎 它就會引發嘔吐 這個嘔吐是食作食指 它本有面色黃白 疲倦無力 口乾 還不想喝水 四肢不溫 大便偏糖果 舌趾是淡的 脈趾是軟的 弱的 治療方法應當是用溫中健脾 和胃降力的方法 那溫中健脾 當然我們就會想到 裏中湯 父子裏中湯 而合胃降力又是溫胃的呢 我們就會想到烏珠魚湯 當然還會想到涼腹丸 高粱醬相符 所以我們就在 父子裏中湯 烏珠魚湯 涼腹丸這三個方子中 來加減化殘陰影 一般來說 裏中湯 父子裏中湯 治療脾虛寒 烏珠魚湯治療肝胃涼寒 而涼腹丸主要治療胃寒 所以大家在臨牀上 對於這類的嘔吐 脾胃虛寒的嘔吐 你去分析一下 你去判斷一下 它是以脾寒爲主呢 還是以胃寒爲主 然後你再選擇不同的方樣 第六個症候是胃陰不足 胃陰不足這種症候 年輕人很少出現 主要出現於 久病的 有慢性病 病成腸 或者出現老年人 這種嘔吐呢 是反覆發作 做的東西少 有的時候甚至可以是乾嘔 它伴有口罩 煙幹 總覺得餓 可是又不想吃 即使吃飯的話 喜歡吃酸的呀 甜的呀 燙燙水水的東西 像餅乾 像麪包 像饅頭 這些東西 它根本就咽不下去 它沒有唾液 即使往下嚥 也要用水來送 可以伴有手腳心熱 可以伴有心煩 蛇是光紅的 無胎的 或者就是有一點胎 也是一種撥脫之後 留下的一點點胎 光紅無胎 身上也可以有裂紋 那個蛇面你看着它就幹 沒有精液 脈象大都是細瘦的 所以治療方法 大家就想到了 滋陰 養胃 滋養胃陰脈 降逆止毆 用什麼方子呢 兩個方子供大家選 一個是金貴藥略的脈門冬糖 由脈冬 半夏 人蔘 甘草 精米所組成 這個精米 現在要點很少有 它是什麼東西呢 它是旱稻子 旱地裏講的 旱地裏生長的稻科的植物 旱稻子 在河北省的尊華縣 有一個村莊 因爲這個村莊都種這個旱稻子 都種精米 它就叫精子育 精子育 精米也叫精子 叫精子育 可是這個東西產量低 賣價低 現在據說精子育 也不種精米了 所以我們在藥店裏很少能找到精米 精米在這個方子裏都幹什麼呢 在這個方子裏頭是補胃氣的 但是沒有精米 可以不可以用稻米來代替呢 稻米是稻田裏水稻裏種的 從理論上來講 不可以 爲什麼 白虎湯中用精米 那是熱勝傷筋 筋業不足 我們現在賣門通湯用精米 用精米養胃氣 也是來保護胃陰的呀 可是稻科植物呢 那是在水田裏生長 那個稻米呢是在水田裏生長 在水田裏生長的植物 它都有抗水的作用 都有利尿的作用 利尿過頭就會傷醫 所以在理論上 用稻米不行 要用旱稻子 在旱地上長的這個東西 它不傷因 它不利尿 它有補氣 它甚至有養陰的作用 這理論上不可以 但實際上呢 我們人從小到大 天天吃稻米 對稻米的那點利尿作用 都已經耐受了 更何況我們做煮藥的時候 也就是放上20克 30克的精米 是那個藥湯的 稍稍濃厚一點 來補胃氣 所以未嘗不可 我不知道把這段話說清楚了沒有 在白虎湯 白虎加人蔘湯 和我們現在的脈門冬湯 用精米的作用是在於 補胃氣 保護胃氣 同時不傷陰壓 還有一定程度的 養胃陰的作用 在理論上用稻米 不能用稻米代替 但實際上 我們取稻米的 這種補胃氣的作用 而稻米的那種利尿 那個作用呢 對我們人來說 都已經耐受了 沒有關係 所以用脈門冬湯 沒有精米 我們就可以用 二三十克稻米來代替 第二個方子 是我特別推薦的 這叫易胃湯 育地麥沙湯 育是育竹 地是生地 麥是麥冬 沙是沙蔘 糖是紅冰糖 就是不是那個提醇的 那種白的結晶狀的那種糖 就是那種不規則塊狀的 顏色偏紅的那種紅冰 那麼易胃湯 常常用於熱冰後期 或者酒冰之後 胃因不足 口乾舌燥 噁心嘔吐 這個方子 我用過多次 真的確實有非常好的效果 又是對年高體弱 胃因不足 蛇光紅無胎 蛇有裂紋的人 有很好的效果 但是喝藥的時候 不能像普通這樣 一天喝兩次 一次喝一百五十到二百毫升 這樣的話光喝這個藥湯子 他就受不了 他就吐出來了 所以就像喝茶一樣 過一會喝一小口 慢慢地喝 來滋養胃因 那我們上面 舉了六個症候 在臨牀上 大家根據情況 來選擇 第五個問題 臨症全變 全是什麼 全是襯托 要襯托幹什麼 來稱這個東西的重量 要稱這個重量 有一個秤桿 你再把這個秤桿摸過來 推過去 看看什麼時候才能平衡 所以這個全在這 就是珍重的意思 就是根據具體情況 來變化用藥的意思 你比方說 《山河論》裏頭說了 當無形邪熱流擾胸膈的時候 這個欲熱擾心 就出現了心煩不得眠 若懼熱 必反覆顛倒心中懊惱 可是當這個火熱嚇擾 只爲熱也氣膩 它就堅強了嘔吐 你看熱擾胸膈可以導致嘔吐 你說用我們上面提到的方子 哪個可以啊 都不是太恰如其分 我們用《山河論》中的 汁子生薑齒糖 用汁子齒糖清熱除煩 用生薑的和味降低齒嘔 《山河論》還有個治嘔吐的方子 治治了熱病後期 餘熱未盡 可是氣陰已傷 這個時候出現了什麼 氣膩欲吐 虛雷少氣 人很瘦 沒有勁兒 只行其兩傷 而餘熱未盡 餘熱在位 總結着想吐 用豬液式高湯 清於熱 低其 如果是 彈勢化熱足於中焦 既有彈又有熱 這個時候用什麼 用黃連溫膽湯 這個方子也非常有名 雖然不是上海金貴的方子 用黃連溫膽湯 山河論還提到一個 用武林散來治療 嘔吐 吐什麼 吐水 那是怎麼回事 那是在外感熱病的病程中 由於細菌或者病毒的毒素的影響 導致了一時性的腎功能障礙 出現了哨腹枯理及尿少 山河論說是小便不利 上面呢出現了 可以飲水 反渴 從今天的角度來看 這個小便不利 這個尿少並不是膀胱隆壁 膀胱有尿尿不出來 而是腎功能障礙 那麼下橋不利 水泄就會上溺啊 水泄上溺影響了 胃氣的降灼 就會出現什麼呢 可以飲水 水入則吐 中經把這叫做水溺 明月水溺 這個時候用什麼方法 用武林散 在外輸血表泄 在內瀝尿化水 水有出路了 不再向上犯胃了 你看在這裏都沒有用 一個合胃降溺的藥 就是用武林散瀝尿 水有出路了 胃氣自然就降了 你看用武林散可以治療 水溺症狀 在山河論說 還有一個治療嘔吐的 非常著名的兩個方子 一個是小柴胡湯 一個是嘔吐 那麼小柴胡湯是一個症狀 一個突出的症狀 就是喜嘔 這個喜不是喜歡的意思 而是多 而是善 多嘔善嘔 小柴胡湯症是怎麼回事 是膽熱 膽熱最容易犯胃 胃氣上溺最容易出現嘔吐 甚至在山河論中 常常有嘔吐的存在和不存在 來提示 所以急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽道結石的急性發作 我們再擴展一下肝炎 急性肝炎 甚至部分慢性肝炎 再擴展一下一線炎 沒有一個不出現嘔吐的 那麼在這種情況下 病人有發熱有嘔吐 用什麼方子 用小柴胡湯加減化殘 所以山河論原文說 歐爾發熱者 小柴胡湯組織 所以小柴湯就可以用於肝炎的嘔吐 膽囊炎的嘔吐 膽道結石發作的嘔吐 一線炎的嘔吐 等等等等 這是熱性的嘔吐 那我們剛纔提到了烏柱魚湯 什麼組成 烏漿大人 能記住啊 烏漿大人 烏柱魚生薑大棗人蔘 它治療的是什麼呢 是肝胃兩寒 寒邪上溺的嘔吐 這個嘔吐可以是吐鹹味 那這個鹹味是從什麼地方 分泌出來的呢 可以從口腔裏分泌出來 當然口腔裏分泌出來的吐的 那可以用烏柱魚湯 但這個不叫嘔吐了 可以從食道中分泌出來 可以從胃裏頭分泌出來 所以這在臨牀上 我們就要善於用精方 根據情況來具體選擇 不過 我最後想提醒大家的是 嘔吐時間長了 胃氣必然會傷 所以在治療的過程中 我們不要忘了 保護胃氣 《黃帝內經》就有 有胃氣則生 無胃氣則死的這種思想 但原話不是這麼說的 有胃氣則生 無胃氣則死 是後世一家 清代的一家 他們所說的話 真的 人出生以後 人所需要的能量 主要靠脾胃所攝入的 水谷精微來不斷地補充 所以你的胃氣衰敗 脾氣衰敗 能量吸收不了了 所以你的生命就危險了 所以我們在治療嘔吐的過程中 即使遇到了 屬於時症的嘔吐 你也不要用 功法太過地養 關於嘔吐 我們就講這麼多 當然在調養護理上 我們還應當注意 一個是注意飲食衛生 不吃生冷不絕的食物 不多吃肥幹後味的食物 不要過飢過飽 注意飲食要有節律 另外還要特別注意 情緒的調節控制 保持樂觀的 舒暢的 這種情懷 可以預防這個病的發生 那麼一旦這個病發生了 要讓病人好好休息 在飲食上一定要清淡 吃抑鬱消化的食物 喝湯藥呢 像我剛纔所說 不要頓服 要少量的 多次地吃 多次地喝 因爲過快地吃了 喝了大量的藥水之後 把藥也再吐出來 那關於嘔吐之後 我們附帶講個愛氣 愛氣是指味中的濁氣上溺 通過食道 通過口 溺出的一種病症 愛氣 這個味道酸浮而臭的 在中醫上也叫愛腐 腐敗的腐 這個病呢 和嘔吐發生的病因病跡 或者感受外邪 或者飲食不潔 或者飲食時期停滯 或者胃有殘活 或者情緒所傷 導致肝胃不和 脾胃不和 聲將失常 氣逆而形成 這個愛氣和嘔吐 這是兩個症狀 愛氣呢 是氣從胃裏頭往上 溺出 聲音呢 是沉 長 我這個學不來 哦 我這沒有氣 嘔吐是怎麼回事 嘔吐是我們今天所說的隔氣精卵 聲音短促 聲音發自喉間 是因爲隔氣精卵 有氣從這兒 一衝 所以聲音是急而短促的 而且是有節律的 因爲隔氣精卵的時候 它有一定的節律 愛氣是沒有節律的 那是氣從胃裏頭跑出來 嘔吐呢 是有節律的 這個嘔吐在 秦漢的書上 就是秦朝漢朝的書上 在唐朝的書上 晉朝唐朝的書上 它叫噎 口字過來的碎它叫噎 也叫呃吐 我們今天就把它叫做嘔吐 這是隔氣精卵 所以愛氣和隔氣精卵不同 愛氣的病因病跡 我們列了四個方面 一個是風寒外泄 寒氣直接上了胃 寒主收飲 寒主明智 導致中焦氣質 氣質之後上膩就出現了愛氣 第二個是飲食所傷 吃的太多了 飲食停滯了 胃氣受阻了 見不下去了 所以胃氣上膩 飲食物在胃中存留時間過長 發酵過度 產氣過多 所以胃氣上膩就出現了愛氣 這個聲音是悶的 是厚濁的 或者飲食所傷 之後導致了脾胃受損 運化機能低下 然後就會 巨溼就會生痰 那麼溼痰組織 痰瘀組織就會化熱 痰瘀化熱 痰熱擾胃 胃氣不和 也可以引發愛氣 第三個最常見 是情致不舒 肝氣鬱結 高興不起來 氣鬱之後橫膩犯胃 就導致了胃氣上膩 膽熱最容易犯胃 肝鬱也容易犯胃 那麼這種肝鬱犯胃的 由於情致不遂 導致肝鬱犯胃的愛氣 常常是愛氣頻繁 愛氣的聲音特別響亮 那麼這種病症 我從臨牀角度來看 中老年婦女多見 中老年有不少婦女 什麼事情不合她心意的時候 她總是生氣着急 這一生氣這一着急 經常出現了愛氣 另外這種人還容易出現 全身串疼 他找你看病的時候 他就說大夫我這疼 那你給他揉一下 打一個愛氣打個嗝 哎他這兒鬆了 我這個氣又跑到別的地方了 他說我什麼什麼地方疼 你再摸摸疼着他又打個嗝 甚至碰他一下他都能愛氣 我不知道我們在座的醫生們 遇到過沒有遇到過這種病人 我還真遇到過不少這樣的人 你碰他任何地方他都能愛氣 他都能出現愛氣 愛氣頻繁而響亮 這是情之不遂所導致 第四個就是脾胃虛弱 或者是酒病或者是年高 年齡太大了 脾胃功能下降 脾胃虛弱運化失常 胃氣不合 食物消耗的慢 在胃裏發酵過度 所以這種情況 他的愛氣的聲音低弱 而且短續 好愛氣的病因病跡 我們就講這麼多 辯證論治 我們也舉一些例子 第一個胃中痰 他的表現是什麼呢 愛氣 胸悶不舒服 或者可以伴有嘔吐痰鹹 也可以兼容咳嗽 這個痰的質地是粘稠的 口乾 口渴 嘴脣乾 舌苔黃膩 脈花弱 治療用清熱化痰的方式 這個爽字寫錯了 大家自己看 清熱化痰 荷味醬膩 想到什麼方子了嗎 黃連溫膽湯 用溫膽湯化痰 用黃連來清熱 第二個食指不換 這個食指不換的 不換的這種愛氣 他有什麼特點呢 吃完飯以後 愛氣頻繁發作 愛氣有酸腐的氣味 愛氣的聲音是悶的 是濁的 伴有胸丸脾悶 這個丸是肉院牌 這寫成院了 或者噁心嘔吐 或者肚子難受 也可以是肚子疼 大便有酸腐的臭味 或者便祕不通 這種情況孩子多見 也遇到好的吃的東西 孩子自己食慾好 不能控制吃的多了 結果食指不換 治療的健脾和胃消失導致 我想大家都會用 飽喝完加減 你也可以給他開湯藥 也可以直接給他開完藥 第三個幹氣範圍 這就是我剛纔所說的 和情緒密切相關 你碰到身體任何地方 他都會出現愛氣 愛氣頻繁 愛氣的聲音是響亮的 愛氣後仍然感到胸門不舒 常常因爲 情緒不穩 精神刺激而誘發或者加重 這舌苔一般是薄白的 舌趾一般是淡紅的 麥鹹 治療呢 舒肝理氣降逆合胃 用什麼方 我們講嘔吐的時候 舒肝用什麼 用私逆散的 合胃用什麼 配兒臣湯 或者配小半夏湯 是幹氣範圍所出現的嘔吐 和幹氣範圍所導致的愛氣 在治療上 選方用藥是一致的 第四個症 脾胃虛弱 這就是年高體弱 消化機能低下 或者是久病慢病 導致了脾胃 機能下降 消化機能下降 結果就出現了 胃腸的髮膠過度 上面可以有愛氣 下面可以有多溼氣 屁多 愛氣的聲音是斷續的 聲音是低弱的 伴有食慾不振 也是減少精神疲倦 全身無力 四肢不溫 面色不滑 舌質淡 舌態白潤脈齒滑 治療的方法 是溫中驅寒 補益脾胃 方子用什麼 六菌子湯 如果氣力嚴重 愛氣貧作 還可以用六菌子湯 配合鮮活帶者湯 喝起來用 但是我說過了 帶者是這個藥 不僅可以降胃氣直膩 如果用量大的話 它可以降肝氣直膩 有鎮肝降氣的作用 可以降隔氣直膩 可以治療隔氣經亂 就是那個額膩 所以一般我們治療 脾胃虛弱的這種嘔吐也罷 這種愛氣也罷 帶者是 用量不要大 12克 15克 20克 如果說聲帶者是你用30克 很多脾胃虛弱的人 就會出現拉肚子 關於愛氣 我們就談這麼多 好了朋友們 關於嘔吐 關於我們在這個症後 之後所復的愛氣 我們就談完了 嘔吐也罷 愛氣也罷 是臨牀上非常常見的 一個病症 通過這段學習 我想給我們在臨牀上 提供一種思路 提供一種方法 今天的課就到這裏 感謝您的傾聽 謝謝