《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P7 - 7-第三章.心痛證治（1）

您好 我們今天談談心痛的證據 心痛是由於心臟脈絡受阻 出現了胸悶 氣短 心胸常常絞痛 甚至可以牽引到胸背 肩胛 當絞痛劇烈的時候 當發作頻繁的時候 甚至有的可以突然昏迷 甚至可以導致死亡的病症 在《黃帝內經素問》裏頭 把它叫做真心痛 絕心痛 在《金國藥略》裏 把胸臂 心痛 短氣 合在一篇文章中討論 後世又有了足心痛 九心痛 隔心痛 胸臂 心悶痛 這樣一些名詞 所以導致心痛 胸臂混淆不清 胸臂這個詞 出自於《黃帝內經》 《靈書本藏》這篇文章 它指的胸腔部 致悶疼痛的地方 臂是什麼意思 臂就是疼痛而不通的症狀 肘後背脊方 說胸臂之病 說胸臂這個病 令人心中肩脾互痛 就是使人心中 這個心中應該指的 胃腕 胸中 肩就是硬 脾就是不通 忽然疼痛 脊中苦臂 苦臂就連肌肉 胸部的肌肉 也因爲臂足不通 疼痛而感到痛 腳趾如刺 有的時候腳疼就像針刺一樣 不得扶養 這個字是和扶似的 不得扶養 就是連低頭 仰頭都不可以 起胸前皮皆痛 就連皮膚都疼 不得手辦 你連手都碰都不能碰 大家琢磨琢磨 這都涉及到什麼病 胸悶 短氣 咳嗽 隱痛 煩悶 自汗 豬 或徹隱 背 驢 驢就是脊樑骨 疼痛牽引到後背 牽引到脊樑 所以應當說 肘後背脊方所說的胸壁 它包括的範圍很廣 它甚至包括了胃痛 包括了反流性屍管炎的 胸骨後疼痛 包括了胸膜炎的疼痛 也包括了肋肩使命痛 等等等等 經過藥略 胸壁心痛 短氣病 脈症症 在這篇文章裏 他有過這麼幾段話 說賦脈當取 太過不及 所以你診脈 你要注意這個脈有沒有太過 有沒有不足 太過是邪勝 不足是正靴 陽微陰懸 這個陽是指的寸脈 微那是陽氣虛 陰是指的齒脈 弦是指的含邪勝 那麼陽氣虛 含邪就會上稱 這就會導致 胸中疼痛 阻塞不通 所以染者則氣急虛 之所以造成這樣的情況 是因爲上部的陽氣 心胸的陽氣太虛了 陽虛支在上交 現在陽虛支到並在上交 含邪撐於上交 所以胸壁心痛者 之所以出現了 胸中閉塞不通而疼痛 是因爲陰懸是代表了含邪上稱 這段講的胸壁 是由於胸陽不足 心陽不正 又有下部含邪上稱所導致 那經過藥略接着怎麼說呢 胸壁之病 喘息 咳吐 你看 涉及到肺的問題了 胸肺痛 短氣 脆骨脈 陳耳齒 和剛纔所說的陽危是一個意思 關上小緊朔 和剛纔所說的陰懸是一個意思 上邊陽虛 下邊含邪上稱 怎麼治療呢 瓜瘤 蟹白 白酒 糖 煮汁 PPT丟個字 瓜瘤 蟹白 白酒 糖 煮汁 瓜瘤是化痰的 蟹白是通陽的 白酒是什麼 不是我們今天的茅臺 不是我們今天的二鍋頭 旱改的酒 都是用米酒釀製的 沒有經過蒸餾 我們今天的茅臺也罷 二鍋頭也罷 西風也罷 它是經過蒸餾的 而旱改的酒呢 是米酒加酒取釀造 沒有經過蒸餾的 那爲什麼把它叫做白酒呢 這篇文章裏提到了 旱改有三種酒 一種酒叫嗜酒 一種酒叫白酒 一種酒叫清酒 那麼這三種酒呢 都是拿米加上酒取來釀造的 什麼情況下叫嗜酒呢 隨釀隨吃 和我們今天的酪糟酒應當是一回事 釀完了兩三天 就可以直接吃了 爲什麼把它叫做嗜酒呢 只給辦事的人吃 你結婚呢 總得有抬轎子的吹喇叭的 有樂隊吧 抬禮品盒子的 這些辦事的人 給他們吃什麼呢 隨釀隨吃的米酒 就是嗜酒 那什麼叫白酒呢 冬釀春盛 冬天釀上了 放在罈子裏密封起來 讓它繼續純化和質化 到了春天拿出來 這比嗜酒隨釀隨吃的酒 就更加透明度高 更加透亮 所以就把它叫做白酒 因爲釀造的時間比較長嘛 所以有的書上也把它叫做酒白酒 永久的酒 長久的酒 酒白酒 那麼這個酒是幹什麼用呢 這個酒是招待賓客的 招待親戚的 還有一種酒叫清酒 同樣是米酒釀造之後 放在罈子裏密封起來 讓它純化和質化 到第二年夏天的時候 冬釀夏盛 夏天的時候拿出來 比那個白酒呢 又多了一個季節 那就更加透明 更加清純 所以就把它叫做清酒 那麼清酒是幹什麼的呢 是祭祀天地和祭祀祖先的 在《山寒論》和《金國藥》裏 用到了白酒 我們現在這就是白酒 在《山寒論》裏的枝幹草湯 當歸寺女家屋住於生薑堂 煮藥的時候用到了清酒 大家特別要注意 用清酒也罷 用白酒也罷 並不是讓病人直接喝酒 現在有的書有的人講了 把藥煮好了之後 燉上一小盅白酒 如果你不能喝酒的話 你燉上一小盅米酒也行 燉上一小盅黃酒也行 那是沒有好好看書 用白酒用清酒和藥一塊煮 煮的過程中 容易已純的 容易酒精的有效成分 已經融入藥液中了 而酒精全揮發掉 所以根本不是讓病人直接喝酒 那我們今天沒有清酒 沒有白酒怎麼辦呢 我們就用米酒或者用黃酒代替就可以了 一塊煮藥 那麼酒在這幹什麼呢 通陽通脈 那這個狀況是什麼 像心臟病嗎 有點像 但是也不能排除呼吸系統病 你看喘息咳吐嘛 有痰啊 花痘是化痰的 泄白是通陽的 如果痰是阻肺 肺中氣機不暢 你用花痘泄白白酒湯 也是可以的呀 所以在這裏不應當專指心臟病 我們接着往下看 胸壁不得臥 心痛徹揹着 花痘泄白泛下湯 那麼花痘泄白泛下湯 是在花痘泄白白酒湯的基礎上 就加了個泛下 增強了它的化痰作用 這仍然是胸陽不振 彈着上擾 導致了心痛徹背 再往下看 就是胸腕部堵塞不通 流氣結在胸 就好像氣質流結在這個地方一樣 胸悶 這個滿字在這兒 我爲什麼讀悶呢 我們的文字是由少到多的 在漢代的時候 這個滿字呢 有兩個讀音 如果這個容器是成水的 水滿就讀滿 如果這個容器是成氣的 氣滿就讀悶 胸是氣海啊 所以在《山河論》和《金國藥論》裏 反正這個滿字和胸相關聯 我們都應當讀悶 胸悶 趨機不暢啊 因爲由氣結在胸中 斜下逆嗆心 就是由氣不僅結在胸中 而且從兩斜下往上頂 頂到心口窩這個地方 而心口窩這個地方出現了脾結疼痛 這個時候怎麼辦呢 他加重了行氣的藥 這個止時泄白桂枝湯裏頭有什麼樣的 止時後破是寬胸行氣 泄白是通陽的 桂枝是通陽的 花露是花湯 同時他還說人蔘湯也煮制 人蔘湯是什麼組成的呢 人蔘湯就是比重湯 他有人蔘 甘姜 白竹 甘草 大家看看 這不是治拉肚子的嗎 這不是治消化系統的病嗎 這不是治脾胃虛寒的嗎 所以你說心中脾硬 心中可以止在心口窩 止在胃板部 流氣結在胸悶 斜下 這不是往下走了嗎 逆嗆心往上頂 它可以是消化系統的問題 可以是慢性胃炎 可以是心蝦皮 也可以出現拉肚子 還可以出現泛酸 反流性噬管炎 它的疼痛也在胸部後 我們接着再往下看 胸壁 胸中氣塞 這個也可以氣塞 氣堵着 短氣 扶齡星日干操湯煮 星日不是宣沸降氣 一直咳嗽的嗎 扶齡見比利時 扶齡星日干操湯 就這三個藥 你說它治哪 它不是治療脾肺的嗎 它不治療心臟病 所以這個胸壁是肺的事 你看 橘子薑湯也煮着 橘子薑湯什麼藥 橘皮 紫石 生薑 這不是治胃的嗎 我的老師志毅董建華 特別喜歡用橘子薑湯 因爲他是脾胃病的專家 每個方子都有橘子姜這三個藥 那是治胃的 所以你看 這個胸壁是什麼 治胃的問題 治肺的問題 最後一句話 胸壁緩急者 抑抑父子三主 這個緩急是個偏正術詞 所謂緩急就是急 胸中悶 胸中疼 病很急 用以人米見比利時 用父子溫陽散寒 你說這是心臟的問題嗎 也不見得是心臟的問題 所以我們把胸壁講了這麼多 是想告訴大家 什麼叫胸壁呢 它不是指的一個具體的 我們今天所說的病 就是凡是疼痛在胸背的 從下邊 從胃緩起 上至胸延 只要見到髒了 皮硬 嘔吐 泛酸 咳喘 憋氣 致悶的 都可以叫胸壁 只要在胸腕部 包括了心絞痛 反流性食管炎 肺部疾病 肋肩神經痛 胸膜炎 胸腔肌液等等等等 所以我今天講課 這個題目名字就沒有用胸壁這個詞 而用了心痛 那我給心痛下的定義是什麼呢 就是心前軀 犯有致悶 疼的時候犯有致悶 氣短 心慌心跳 惶亂不寧 惶是什麼意思 恐懼驚慌 那惶亂不寧 嚴重的可以犯有呼吸急促 四肢發涼 額頭冷汗 這像什麼 這專指心臟病 專指心肌骨折不足 專指心臟痛 所以我下面講的心痛 就和胸壁這個含混不清的概念分開了 專是指的心腳痛 心肌骨折不足 心臟病 基本概念交代清楚了 我們第一個問題 講心痛的這個臨病題 心痛常常有情緒異常 歷代一家都講養生先養心 所以情緒異常 可以導致全身各個系統 在黃帝內經裏叫七情所殺 可以有飲食不解 可以有勞健過度 當然還可以有年老體衰 由於這些因素 造成了新的氣血陰陽的循序遊轉 由於這些因素 或者導致了肝腎脾胃 包括肺的功能失調 在正氣不足的基礎上 出現了氣質血淤痰阻寒凝 這是邪氣的問題 氣質血淤痰阻寒凝 那麼氣質血淤痰阻寒凝 凝於什麼地方呢 凝於心外 就導致了心痛 那心痛是虛症呢 還是實症呢 可以是虛症 也可以是本虛標實之症 那我們就分別談一談 第一個是情志所傷 就是負面情緒 或者顧忌情緒所導致的傷害 常見的有三種情況 第一種是思慮過度 這個事情不可能實現 你偏偏要想 反覆地想 糾結地想 放不下 所思不遂 思慮過度 所思不遂 思則傷脾 思也傷心神 這就好傷心脾 脾主硬化 是氣血化生之源 心主血脈 所以心脾損傷 氣血不足 使氣血運行遲緩 氣血運行遲緩 就怎麼樣 心絡失氧 那心絡失氧會引發疼痛嗎 心臟的絡脈失氧 會引發疼痛嗎 會呀 這叫什麼呀 這叫虛則痛 不容則痛 失氧則痛 在《山寒論》中有這樣一句話 發汗後身疼痛 脈沉實者 桂枝加勺藥生薑 各一兩 人蔘三兩 心加湯煮 捍衛心之意 汗血通源 發汗太多 導致了營血背傷 營血背傷 肌膚失氧 就導致了身上的疼痛 這就屬於虛則痛 不容則痛 失氧則痛 《山中經》用的什麼呀 桂枝湯加勺藥 加了羊血藥的量 原來就有勺藥嗎 勺藥加倍 提高了羊血的效果 加生薑 原來有生薑 把生薑的量也增加了 飲藥達表 而生薑有治療身上疼痛的效果 又加人蔘來補氣生血 你看這個方式 那真的是治療 營血不足 肌膚失氧的身疼痛 同樣在內臟的落脈失氧 也可以導致疼痛 所以這個疼痛的病跡大家知道 這叫虛則痛 不容則痛 失氧則痛 情緒所傷的第二點 反怨恨暴怒 就導致了肝火上炎 肝火上炎 灼傷經液 灼筋成湯 你把那經液烤的濃縮了 那它就代謝不暢了 流至於體內 流至於細胞 流至於髒部 那就是痰了 所以痰組之後血型不暢 就有了瘀了 痰組生瘀 所以痰瘀閉組心絡 這個時候叫什麼 叫不痛則痛 所以心痛可以是虛則痛 也可以是不痛則痛 情緒所傷的第三點 抑鬱 悲憂 這種情況要肝室調大 就會導致氣痣 氣性則血型 氣痣以後 那就容易導致血凝 血凝就會生病 氣性則水型 氣痣以後水液運行失常了 水型水平就會生痰生炎 所以氣痣血液太凝 也導致了痰一閉組心絡 心絡不暢 於是不痛則痛 這是避孕避積的第一點 情緒損傷 第二點 飲食不潔 吃的太多了 高粱後胃 吃的太油膩了 氣飽不勻 好吃的就拼命多吃 自己不對胃口的就不吃 這樣的話 脾胃受損 脾胃受損的運化就失色了 飲食不化 變成痰狀 我們不是以前說過嗎 脾胃生痰之源 肺胃除痰之氣 現在脾胃會傷 運化失色 痰灼內生 但是對心痛來說 這個痰灼不是停在肺 而停在心脈 痰灼停足以後 那血性不暢 血性不暢 淤血就逐漸逐漸形成 於是痰一閉組心絡 結果就導致了不痛則痛 這是飲食習慣的 第三點 勞捲過度 陽氣耗損 你幹活就要消耗陽消耗氣 或者年高體弱 兩個因素 年齡太大了 心神陽氣自然衰減了 胸陽不振 心神陽氣胸陽不振 陽氣不足了 我們血液的運行要靠溫度 陽氣不足了 溫度不足了 所以血脈失與溫運 那麼血脈失與溫運 不容則痛 這就導致了虛則痛 失陽則痛 如果陽虛寒寧呢 陽虛不能溫運寒血內寧 痰於內生呢 也可以阻塞心絡 於是就導致了不痛則痛 所以勞捲過度 陽氣耗損 年高體弱 心神陽衰 既可以出現不容則痛的問題 也可以出現不痛則痛的問題 過去一直在爭議 說心腳痛就是不痛則痛 我們北京某一家大醫院 有個著名的醫生 這老前輩已經去過世了 專門用活血化育藥治療心腳痛 有大量的臨牀案例 也有試驗研究 很成功還獲得了獎 他認爲 冠狀動脈硬化的心臟病 是由動脈硬化斑塊形成 血管壁阻 不痛則痛 所以他強調的是 用活血化育化疼的方法 確實很多部分病人 症狀真的改善了 可是還有一少部分病人 症狀不改善 於是他就跑到我們大學 那個時候任秋老師在室 任秋老師就跟我說 什麼不痛則痛 那是虛則痛 失氧則痛 不容則痛 所以到他那 他全用鼓氣的 羊血的 蛀羊的藥 那些用活血化育 通絡的沒有效果的人 都逐漸逐漸有效了 所以你看看是不是虛則痛 所以這兩個前提的質量 思路不同 所以我們在臨牀上 你要根據具體病人 你把兩個思路都掌握了 有的人可能是失氧則痛 你就用鼓的方法 有的人可能是不痛則痛 你就用化痰的 化瘀的 散寒的方法 這樣在臨牀治療 才能夠全面 我們這節課就講到這裏 那如何對心痛來說 如何辯證論治呢 我們下次課再見 感謝你的傾聽 再見