中醫各家學說：成都中醫藥大學（全42講·完整版） P5 - 05

上次我們討論了現代中醫教育的得失,它的評價,是一個基本評價。 總體來看,我個人是傾向於承認現代中醫教育,功大於過,得大於失。 最基本的,我個人認為,在得失方面最基本的優勢, 現代中醫教育最基本的成就也就是,一個就是幫助我們中醫走進了現代高等教育的殿堂。 上次我也講了,我們有學生讀到博士,還反對我們中醫教育走進高等教育殿堂。 他自身有考博士,他又來找我談他的想法,中醫不應該進現代學校,最好的教育方式就是師帶徒。 所以我上次也講了我當時的心情,我覺得讀書讀到博士,在這一點上都沒有一個清醒的認識,還是比較可悲。 首先我們的現代中醫教育,我上次也講了,就是知識系統化,概念標準化,語言現代化。 通過現代大學教育這個殿堂,通過現在一大批中醫學者他們的努力工作,實現了這三化。 我們中醫的概念比較複雜,甚至可以說有些概念是比較混亂,但通過現代高等教育,很多概念逐漸的在標準化。 當然標準化的程度有可能還不夠,但邁出了這個第一步,非常了不起。 至於系統化呢,當然也是可以說是空前的,我們讓整個中醫這個學科裡面的知識系統化,最基本的體現就是我們那一套教材。 三化當中化的最好的就是語言現代化。 當然這不是我們中醫教育工作者主觀上要想做的最好,而是我們的語言文化背景決定了。 現在我們的語言文化大背景就是一個白化背景,脫離了這個大環境,誰都辦不到。 但是有沒有問題?我們敢不敢面對這樣的問題?我認為問題還是存在的。 畢竟我們的現代中醫教育才搞了半個多世紀,所以問題還是存在。 最突出的問題是什麼?求多求快,求心不求實。 個人看法,我個人看法,求多最典型的,從宏觀講,我們今天的擴張。 還有求多就是我們的知識,滿堂怪。 求心就是我們今天中醫的所謂現代化,很多人是希望一夜之間就全面地使用現代科研工具。 那樣做起來才時髦,纔像現代自然科學,其實這個追求有很大的誤區。 我們中醫的理論構架,基本構架,它就不是現代科學技術的構架,它是古代哲學思想的一個構架。 所以這個心和我們的理論體系也是不相吻合的。 求快,上次我也舉到了,三十年前就有人預言,那個時候預言,十五年以後中醫將以全新的理論體系出現在當今世界。 不懂歷史的,我當時看了就覺得非常可笑。 三十年前是一場熱潮,全國的學者互相到各個學校交流,談中醫現代化,談中醫理論體系的更新。 非常熱,我們學校都請過多位專家來搞這方面的講座。 而我們做學術最需要的是什麼?求實,最需要的是求實。 求實要有具體底線,就首先是如何把我們的中醫理論繼承好,傳統的理論如何忠實的繼承好。 在這個基礎上去求心,求快,那是可以的。 脫離了這樣一個基礎,那求心求快,時得其反。 中醫最後走向什麼?最後走向脫離自己的理論軌道,那麼一個錯誤的方向。 具體而言,和我們的教學和我們的臨牀結合起來看,今天的中醫存在的問題,一個是座而論道,師生都一樣。 更多的是課堂裡面灌,臨牀相對薄弱,也不能說全都脫離了,相對薄弱一些。 這個也討論過多少次了,怎麼來改?有個過程,但是我們今天還看不到這個起點,好像都窮於應付,應付什麼呢?應付教學。 我們很多學生昨天從書本裡面走出來,今天就是幾十上百節課壓在肩上,他除了照本宣科能做什麼呢?除了照本宣科還是照本宣科。 這個很大的問題,中醫是一門實踐性非常強的學科,沒有實踐作為基礎,很多你體會不到。 所以我們從書本裡面走出來的很多醫生,最後是比照我們的教材一樣畫葫蘆都畫不好。 這臨牀上就表現出了對理論綜合運用的能力非常差,我們的理論最後是要還原了,現在系統化了,最後你在臨牀上要去重新進行拼接組合。 你要一條一條的都比照教材去用,那沒法用。 所以我們的同學都強烈的反映理論脫離實踐,說我們的教材脫離實踐,不是,教材是為了便於你學習掌握,到臨牀上去你要去進行綜合。 昨天來了個外感病人,舌苔不白,脈不浮,他有點大噴嚏,有點柳青鼻涕,他說昨天才開始,你敢承認他是外感嗎? 就這個問題,我們很多中醫出去以後,青年中醫出去以後,他不敢承認,他說外感就要脈浮啊,外感就要苔白啊,外感就要胖背脹啊。 已經有了柳青鼻涕大噴嚏這樣典型的外感症狀,他不敢認,他說舌苔都不支撐,確實是這個問題,你敢認嗎? 那怎麼去認?標準是什麼?如果這個病人是長期都三天兩天柳青鼻涕大噴嚏,他還是一個簡單的外感嗎? 這個問題就那麼一個小問題,那就是還是比較考我們醫生的水平,前一段都沒有,昨天才開始,今天才開始,那就是外感。 舌脈還沒有表達,他量變有個過程,他不是一下子各個方面都一起表達出來,有些是舌脈先見到外感症狀,既不打噴嚏又不柳青鼻涕,什麼感冒症狀都沒有。 尤其是你經常看到的那些病人,如果有這樣的鑑別特點,那你可以告訴他已經感冒開始了,他不相信他可以去做個實驗,回去待半天一天你看看他發不發症,其他症狀都會陸續的出現。 是我們的知識錯了嗎?知識沒錯,關鍵是你如何去取捨,如何去組合,你有沒有這個能力,你有這個能力,取捨對了,那你就及時把握住了,沒有這個能力,那你就半天寫不出方來。 一個舌紅少苔,甚至無苔,一定就是真陰大虧嗎?那我們教材上寫得清清楚楚啊,光薄無苔就是真陰大虧啊。我們的教材錯沒有?沒錯,教材講的一般,而臨牀上有超越一般的特殊。 又咳嗽又氣喘,舌光紅無苔,但是舌體脹大如腫,舌體隆起,舌表面,咳嗽聲音還其聲不揚,低在裡面,這還是一個真陰虛嗎?你比照教材去用養陰藥,你去試一下看看是什麼後果。 那這種時候,如果我們用養陰藥,那就有可能是致命的後果,不得了啊,大量的痰濕,餘弊,餘弊在裡面,還有可能是痰熱餘弊,更多的是痰熱餘弊。 這個時候你不去開宣,你不去傾掛痰熱,你去養陰,錯了十萬八千里了,你說那當然是教材寫錯,教材沒錯,教材我再三強調它講的是一般,一般有一般的特點,既然陰虛,你還要看看它的舌體胖瘦啊,都已經真陰大虧了,舌體還會隆起腫脹嗎? 所以這就需要我們結合臨場去進行選擇這個答案,甚至要做出調整,對我們的教材要做出補充,任何作品包括我們的教材,沒有完輸啊事實上,沒有哪部書是完輸,沒有任何缺點,沒有這樣的作品。 教材這樣的作品那就更需要我們在實踐當中不斷地去進行體驗,進行檢驗,然後不斷地修正和不斷地補充,那教材在這個方面講的就還不夠。 一個舌上廣博無胎,下面嘩嘩嘩地拉肚子,你還能用養陰藥嗎?但是這樣的人是不是陰虛?是陰虛啊,是真陰大虧嗎?是陰液的暫時流失呢?如果再加上脈沉系無力,這個流失是因為陰虛呢?還是因為氣虛?甚至可能是陽虛呢? 你敢認嗎?問題就在這兒。我們很多人坐到臨牀診斷桌上去,那他就不敢認了。他只敢比照教材認陰虛。 一用養陰藥,拉得更厲害,不僅拉得更厲害,而且腐脹,吃不下東西。哎呀,他說這教材錯到沒邊了。你不是說養陰嗎?我給他養陰生地熟地全身脈動都用了。他不僅拉得更厲害,而且現在還吃不下東西了。 所以他就怪罪教材。不是教材,是你的見識。教材為什麼要選擇這樣的標準呢?教材選擇的是一般。我反復強調這一點。選擇的是常規,選擇的是一般,選擇的是最有代表性的大多數。 在大多數情況下他反映陰虛,在特殊情況下他不反映,他是個假象。我們舉了兩個極端的例子,一個是談論內閉的例子,一個是音樂流失的例子,前一個根本就是一個徹徹底底的假象,後一個看起來從形式上看好像是真相。 他拉肚子當然是音樂流失了,但是導致他拉肚子的既然有脈,程序,無力,那他這個問題的本質就不是陰虛的問題,脾胃氣虛,甚至陽虛。 我說你去試一下,宋老師講的可能是一家之言,但是中醫學術對任何問題的解答都應該有一條正理,不是誰坐在這兒來想怎麼說就可以怎麼說的,都應該有一條正理。 我們剛才舉到的第二個例子,他的正理那就是陽虛了,不能蘊化,集體不能吸收,不能互補,不能利用,全都變成了沸水濁液,順流而下了。 你想這個時候該用什麼?當然是漸中溫中,甚至還有可能是外感引起的,那就還不是漸中溫中單一的運用這樣的方法能夠解決的了。 你去打開人生拜讀傘看一看,打開你看不懂,人生拜讀傘這麼精妙的方法,今天運用的人都非常少,非常高明的方法。 而打開一看全都是新聞節表的藥啊,財富錢貨毒貨穿胸,這個怎麼會拉肚子呢?怎麼叫做逆流挽舟呢?這樣的問題常常發生在脾胃虛弱的病患者身上,他脾胃虛弱。 所以我們中醫學有個術語古代醫家經常用,叫做凡利不固,它的表位功能也就很低下。 受寒同樣一個寢室的,昨天降溫,四個同學,有兩個同學根本不病,還有一個同學病了,打打噴嚏流流清鼻涕,喝碗姜湯好了,還有一個同學一病,嘩嘩嘩地拉肚子。 你去討論他的生活史,沒有任何特殊,都吃食堂,他甚至可能還因為家庭經濟困難,從來不吃零食,從來不買水果,他不是吃錯東西了。 他受邪以後,受邪邪氣,他就不是隻傷了一個極其表淺的層次,而是一來就直中太陰,類似於傷寒的直中,無論它發生在哪個季節都一樣。 這樣的拉肚子你說來可能不嚴重,表現還非常嚴重,運用逆流碗粥法制的這類拉肚子,一天可以拉十次二十次,水性,清水樣的。 那你也去試一試,人與自然息息相關的關係如果沒有得到恢復,你看他內在的臟腑功能能不能得到良好恢復,得不到。 人和自然的關係就是與水的關係,魚和水的關係,魚要在水裡生存,他要在水裡能夠自由地呼吸,和水進行物質交換,最基本的物質交換。 如果脫離了這樣一個條件,這種關係都被破壞了,你把魚拿到岸上來治,他生了病,你看你能不能把他治好。 在水裡面如果他和水的關係失調了,你不把這個關係恢復好,你去治魚本身集體裡的病,你看他治不治得好?治不了。 答案非常肯定,所以僅僅坐而論道就有很多問題,如果我們的老師全都是坐而論道的,他怎麼能把這個書本上的知識,在課堂上示範性地對學生進行拼接,進行還原,他自身就還原不了,他就只能講幾個乾條條。 聰明的同學,昨天還是學生,今天走上講臺換了個面孔當老師了,聰明的同學就是他的歸納條理性可能要好一點,僅此而已,需要通過時間獲得的體會他沒有,不能夠因為他聰明,昨天晚上在夢裡他就得到了,得不到,所以僅僅坐而論道是不行的。 我們的同學也是,講中醫的人要有自己的體會才能講生才能講活,把一堂課才能講得有血有肉。 我們的學生也是,如果僅僅只是坐在下面戴上兩隻耳朵聽,那是遠遠不夠的,聽一段時間應該有機會去臨牀上看一看,感受一下。 毛澤東主席以前講過一句話,我說還是很英明,教育要革命,尤其是今天這個時代,信息時代,電子信息時代,更應該革命。怎麼個革法?這是一場大的變革,不是某一個人說了算,也不是某一個人能拿出答案來的。 但總體上我是覺得應該給學生減點壓,減點負,減少點壓力,減少點負擔,讓他有時間去讀讀原著,有時間去跟跟老師臨牀。當然學校還應該有組織的,分期分批的,讓學生到臨牀上去看一看。 第二個問題就是我們今天的中醫現代教育存在的問題,追求時髦,追求到什麼程度呢?理智混亂的程度。我這個話可能很多中醫都不願聽,宋老師大幅亂說,真的是理智混亂。 哪些東西時髦?知識現代化時髦,把西醫的標準拿來指導我們中醫進行治療,進行用藥,這個時髦啊。我不用望聞問切,我都看化驗單。 我是看指標,我講這個一點都不是故事新編也沒誇張。 曾經我在一個學術討論場合,強調中醫必須辯證論治,第二天就有一個中醫,職程和我一樣的,到我教研室來,專門到教研室來,明曰請教,實際是擇欄。宋老師我來請教你一個問題。 昨天我聽了你那個發言啊,我覺得你對那個辯證論治特別強調,我馬上糾正他,我說不對,不是我強調,中醫學本身就必須強調,我說我先調整一下你這個說法。 他說我想請教宋老師啊,如果我們對一個疾病它的感染源認識非常清晰非常具體,我們對治療它的藥物的結構成分認識也非常具體非常清晰,為什麼不可以採取這樣的方式拿來運用呢? 我今天看到他的化驗單,他血相高,中性偏高,細菌性感染,我就查今天的現在中藥藥理,哪個藥抗哪種菌,如果我們已經查到,更確切的查到他是感染某種細菌了,我就對應的去找抗這種菌的藥,那不是更好嗎? 這個話很有點說服力哦,尤其是對征服我們的同學很有說服力,要征服我們這樣的人困難一點,因為我也在病房待過幾年,沒他待得長,所以我先沒回答他的問題。 我就將就他這個問題,我說我有先問你一個問題,今天有沒有對感染源認識清晰,也有對應的抗菌譜,以細菌感染為例,抗菌譜也有非常清晰的認識,而且針對性非常強的。 這樣的藥用上,甚至是加倍用上,兩倍三倍的用上,而效果不滿意的這樣的病例有沒有啊?我說你是就臨牀而論,我是坐而論道的書生,你纔是起而行的醫生。 他說有啊,還多啊,我說那你們採取什麼樣的辦法呢?那沒辦法啊,抗藥性的增高啊,一個是等待新的抗生素的問世,二一個是等待它集體的免疫功能的提高啊,或者是西藥西醫的免疫療法的革新啊,他沒有辦法。 然後我再回答他的問題,我說你剛才提了一個問題,與其那樣運用,你就不如直接用西藥,為什麼呢?西藥的含量是多少? 九十九點後面,兩個九,三個九的純度。你到樹皮草根裡面來淘抗生素,那個含量是多少?零後面,還有可能幾個零,零點零零零幾。 你為什麼不選用那個純度那麼高的呢?一定要來選用純度那麼低的。你這不是為了形式上向中醫而用中藥嗎?與其這樣運用,那你不如選擇抗生素。 我這個話有道理啊。還有我說,運用抗生素沒有效果,而我們的認識又沒有出差錯的,我們中醫有辦法呀。因為我們從來就是眼睛盯住兩個方面的,血癥,我們盯住的是血癥兩個方面。 我們要考察他的正氣,還要考察他正氣發揮的這個環境,集體環境,他正氣夠不夠?也就是說這個人體質水平高不高?一個身體非常差的人和一個身體棒的人,同樣劑量的藥,用到身上去反應是不一樣的。 他集體沒有應答性,應答性很低呀。所以你用上去他沒有反應。那在這樣的情況下,我們要做的工作是什麼?首先要壯大正氣,就跟打仗一樣。你光是想著消滅敵人,你有那樣的實力嗎?人家是現在洋槍洋炮,你還是出霸遍單? 你看八國聯軍打中國的時候,我們一支接近萬人的騎兵部隊,傳統武器,刀劍割毛,面對毛射槍,打一發還要換一下子彈的,剩下了騎人騎騎呀,一仗打下來,打到最後洋鬼子都不忍下手了,叫他的部隊別打了。 所以我們中醫歷來就是兩隻眼睛頂住兩個方面的,敵我雙方。正氣不夠的,你要服正。你說他體內有邪我呢,這個時候能夠服正嗎?你沒去體會,沒去運用,你簡單的在這兒這樣問我,我回答了你也很難相信。 當然可以,答案非常肯定,只是你服正的方法,用藥的量該如何選擇,如何把握,這個分寸要在實踐當中不斷地通過實踐體驗去拿捏。 服正我一下子就搬,廣起八十克,紅繩五十克,遲下去不對呀宋老師,沒解決問題還加重了,不是服正這個法則的貫徹不對,而是體現這個法則的具體內容在量上出了問題。 既然他有邪,我們是為了幫助集體排邪,去調動集體的積極性,我們這個服正的量就很有分寸了,就很有講究了,那不是隨便往上寫得的,所以我說這個要靠自己去體會。 我們盯住正氣的這隻眼睛,我們剛才舉了一個例子,就是正氣的盛衰,另外一個方面就是正氣發揮的環境,我們本來不光是看正氣的多少,還要看它的正氣能不能夠很好的發揮。 一個集體內環境被嚴重污染的,說確切點,有食,有魚,有這樣的濁邪,穢濁之邪,在集體裡面大量存在的這樣一個集體,它的正氣也是無從發揮的。 這個時候如果你去給它吃點補藥,它反而還不對了,這個時候我們要做的工作就不是去服正,而是去進行環境治理,治污染,讓集體的內環境重新恢復到一個最佳狀態。 這個時候你把你的藥用下去,你看看,一個身體好的內環境被嚴重污染了的,你把污染一治,這個時候你不用治,用補藥,你還是用原來的那些抗邪的藥,辯證前提下運用的抗邪藥,不是西醫的化驗標準下選的藥。 同學們將來去體會一下,我們做老師的坐在這兒說的是不是正道,你要去體會一下,你不體會我在這兒說的你沒有感受,那個時候的效果是你意想不到的,還是昨天那些藥。 當然了,我這個是把它典型化了,內環境的治理不是一夜之間能夠完成的,治污是個複雜的工程哦,一個被污染的集體你要排污這個過程還比較長,所以還是一個循序漸進的過程。 我剛才把它說的非常典型,一夜之間第二天就不一樣了,那個一夜是個待遲,很長的一個治污過程。 我在畢業實習的時候見到過一個非常典型的病例,一個農民種田的時候把腳被挖傷了,同學們也都學過一些西醫知識,感染了一種細菌,什麼菌呢?綠龍幹菌,大家知道這個幹菌的頑固性,非常討厭。 這種感染很難被清除,西醫運用了他們最強有力的抗生素,結果這個人的感染控制不了,局部化膿感染成為龍毒敗血癥,次序高熱不退,危及生命。 這個醫院就動員他切肢,從踝關節切,那個時候農民的生產不是今天這種方式,集體大生產,聞中而出,聞中而入,生產對嘛,那個時候的農民是非常貧窮。 當然今天的農民也一樣,也需要有健全的肢體才能自己養活自己,那個時候的農民體現得更加突出,因為整個社會太貧困了,沒有人能給他提供幫助,今天的一部分人還能得到社會的很好的幫助,那個時候沒有,大家都在貧困線上,都在飢餓線上。 所以他不願意放棄自己的腳脖子以下的這一部分組織,這個醫院拿他沒辦法,該用的藥物用了,該用的手段用了,解決不了這個問題,所以就只有動員他出院。 那你也去尋找更好的醫院,這實際上是把他往院外推,西醫的診斷一旦明確,幾乎是走遍世界,答案都一樣,治療的方案都差不多,所以就把他向醫院推。 無奈之下他就只有轉院,到了當地的一個軍工醫院,當地是軍事工業重地,其中有一個軍工醫院規模很大,設備精良,技術實力雄厚,他就進入了那個醫院。 我們休息幾分鐘。