有聲書溫病學降噪提升音量全72講重製版 P54 - 溫病學054

同學們 上節課咱們把服屬講完了 下面呢 把它歸納一下 服屬的發病 首先它有暑濕內服 或者是暑熱內服傷陰 這是內陰 有這麼兩種情況 同時又在秋冬季節感受了自然界的邪氣 這種邪氣也可以是風寒 也可以是風熱 由心感又發了腹血 內外相引而發病 所以它初期有兩種類型 或者是暑濕內服 或者是暑熱內服 在內服的過程中 因為它是熱血 就傷陰 到秋冬季節 自然界的外邪 或者是風寒 或者是風熱 又發了體內的腹血 發病 這種情況也是一樣 就導致發病 如果是暑濕內服 又被外邪引發 它初期表現為胃氣痛病 它發育氣憤 但是初期有表徵 在這種情況下治療 既要清潔氣憤的暑熱 又要去除氣憤的失血 所以要去除去濕 同時又要解表 代表黃金有兩個 銀翹傘加杏仁乙仁滑石同草 這種情況是針對外感風熱 外感風熱內蘊手濕 銀翹傘疏風清熱透表 加杏仁乙仁滑石清暑濕 如果是外感風寒用黃蓮香茹飲 黃蓮香茹飲是三物香茹飲加黃蓮 所以也叫四物香茹飲 用香茹來解表 散寒 添化濕 黃蓮清暑熱 造暑濕 當然它配厚薄 清開骨架 這是初期 如果初期病變不解 它可以進一步的傳變 傳到哨陽就表現為濕熱邪氣 欲阻哨陽 導致手哨陽三交升降失常 足哨陽膽氣急不力出入失常 表現為初期往來寒熱 治療用魚根出的薄芹清暖湯 這個方式是小柴湖湯和溫暖湯 又加減變化 是一個和解法 既能和解療理又能分消走邪 它是和解法兩種法的綜合運用 這是一種類型 它也可以傳入陽明 濕熱加飲食機制 欲阻在胃腸道 簡稱就是胃腸濕熱加治 因為它濕熱邪氣以脾胃為中心 阻止在胃腸道 導致升降失常 飲食物的消化發生障礙 就產生了失智 所以它的邪氣除了有濕有熱 還有飲食機制 導致大便 糖吸不爽 攝入黃醬 裏邊加不消化食物 這種情況下要導致通下 但是又不能大下 因為它黏濕血 所以治療要清熱 去濕消濕通腦離氣 五類要綜合運用 屬於輕下緩下法 而且要反復下 直到大便乾了 就說明邪氣清了 代表方濟 通俗傷寒論的止濕導致大 氣氛的濕熱 一般就這麼幾種類型 出氣的時候它兼表 但是表正很短暫 它是以理濕熱為主 另一種情況 鼠熱內服 由於它是熱血為主 所以就損傷經驗 嚴重了就損傷血中經驗 初期就發育營糞 發育營糞因為它是心肝所誘發 所以它初期是胃營通病 既有胃糞的表正 又有營熱陰傷 初期透表 兼清營養陰 兩種情況 如果是風熱誘發的 還是用營養材 加生地 乾皮 赤藻 麥通 生地乾皮赤藻麥通 這是一類 如果說 是風寒誘發的 用蔥籽燙 蔥白豆豉 當然也要加 生地乾皮 赤藻 麥通 也加這一類 或者銀翹藤那邊加豆豉也可以 因為它表正短暫 以理熱為主 總歸不要用大心大問的藥 像麻黃桂枝這一類藥 雖然是風寒表正不能用 太燥 因為它已經有營熱陰傷 如果病勢不解 繼續發展 下一步 就出現營憤症 首先第一個類型 心營熱盛 下一道小腸 因為營熱是在心 守哨營 心的營憤熱盛 損傷了營營 這是一方面 同時心和小腸相表裡 心營的熱盛 可以下一道小腸 而導致 火腑有熱 就出現小便的問題 尿急尿貧尿痛 尿道灼熱 小便不利甚至於尿血 這種小便不利 是因為熱傷陰液造成的 所以不能利尿 只能滋陰 可以在滋陰的基礎上 配合一點同力的藥 不能以同力為主 越同力越傷陰 通俗傷寒論的導致清心 導赤 赤是指心和小腸 因為心和小腸在五行都屬火 都和赤色相應 是通力火葬和火腑 引熱下行 上面清 同時往下引 這是一種情況 再一種情況 它除了可以下一小腸之外 氣憤的熱可以濁液成痰 營憤的熱 灼傷血中經驗 可以成瘀 就導致痰瘀腫絡 痰瘀腫絡矇蔽心包 心包絡被堵塞 被矇蔽 這種情況下 既要清心 涼陰 又要活痰開竅 又要活血化瘀 活血化瘀必須在滋陰的基礎上 因為血液的凝聚 是因為淫傷 是由淫傷導致的 不滋陰血液不能活 治療呢就在滋陰的基礎上 加活血藥 代表方劑 沖俗山寒論的西地青絡飲 它以西角地黃湯為主方 加三支活痰 三物通瘀 同時又養陰透熱 這麼個方劑 如果說病情重 西地青絡飲裏邊可以配上 頌福胺公元黃丸 增強清心活痰的作用 服鼠啊 就講了這麼多內容 內容並不多 但是臨牀上服鼠可不是就見這點表現 凡是在鼠文 獅文裏邊見到的 鼠文裏邊的鼠食病 和獅文裏邊見到的內容 它都能見到 但獅文裏邊是獅熱病重 和熱中於獅這兩種類型 服鼠一般 不出現獅中於熱 因為什麼呢 它是鼠獅內服 從裏向外發 所以出血或者見獅熱病重 或者見熱中於獅 或者是化燥入營入血 也可以導致出血 發斑吐血尿血尿血 便血也都可以 那就參考了以前所講的 還是吳俊通那句話 服鼠鼠文獅文 正轉醫院前後互殘 三個病互相對照 在這咱們就不多重複了 下面一個病 就是秋燥 秋燥這個病 是個統稱 因為秋天 氣候並不一樣 早秋 氣溫高而乾燥 自然界有燥熱血氣 它可以導致溫燥病 到深秋 氣溫低而乾燥 自然界有涼燥血氣 它可以導致涼燥病 涼燥 它不屬於溫病 因為它不是熱血造成的 溫燥它屬於溫病 所以秋燥裏邊 屬於溫病的範圍是溫燥 那麼它的概念是什麼 什麼叫溫燥 很簡單 溫燥是 秋季感受 燥熱血氣 所引起的 溫病 它的特點 特點呢 可以從三方面說 第一個 初期血債肺胃 就有乾燥的見證 乾燥的表現 初期 血氣剛剛侵犯肺胃 就出現了 經驗不足 乾燥的症狀 其他病不會這麼明顯 屬溫病 發病就可以口大咳 那是在氣憤 它不是在胃憤 屬邪可以直接入裏 春溫病初期 可以出現熱 可以出現咳 可以出現尿黃 它是服邪內發 它是裏邊有預熱 預熱上陰 風溫病初期 一般來說 發熱微乎風寒 口微咳 口肝啊鼻肝啊 咽肝舌肝這些現象沒有 稍微有點咳或者不咳 風溫血氣代表 有點輕度的水上經驗 可以有點輕微口咳 但是不會出現明顯的乾燥的見證 秋燥不染 初期口肝 鼻肝 脣肝咽肝 皮膚肝 乾燥的現象非常明顯 甚至於口脣乾裂 為什麼呢 造成經驗 第二個特點 溫燥病一般發生在秋季 一般是在秋分以前 秋分 是晝夜平均 春秋二分呢 白天和夜間同樣長各12小時 晝夜是平均的 在北方 北京地區這個季節 溫度還可以 現在28度 再往後就不行了氣溫就下降了 所以這個季節 容易出現溫燥 降雨量少 溫度還高 所以自然界既有溫邪 又有燥邪 燥熱邪氣吧 侵犯人體就可以導致秋燥的發生 它這個季節性挺明顯的 如果再晚了 氣溫很低了 他發病以後也有燥象 但是他就不是燥熱的表現 他有寒象 那個就是涼燥了 所以俞庚初在通俗沙發論裡邊 他說的很清楚 秋陽已普 秋天太陽高照 氣溫很高 這個時候 容易發生溫燥 到深秋出涼 深秋了西風速殺 到這個時候 就容易發生涼燥 所以都是秋季 但是看他發病得早晚 如果 是早秋 中秋以前 或者是中秋前後 秋分以前 這段時間是發生溫燥 第三個 溫燥的病變 它一般來說 侵犯肺胃 肺和胃 大腸 初期在肺 再發展就到中交的胃 再發展就到大腸 一般是在這三個地方 初期是 肺胃的表徵 進一步發展 可以出現肺的氣氛症 再發展出現 中交陽明胃的氣氛症 再發展 出現大腸的氣氛症 一般來說 僅此而已 肺的胃氛症 出現物寒發熱的表徵 但是在表徵的時候 它也有乾燥的表現 這個燥是很突出的 再發展物氣氛 燥熱犯肺 可以出現咳 喘 肺熱 肺燥 肺有燥熱 再發展 可以出現胃燥 再發展腸燥 腸燥就大便不好了 就燥了 一般來說 就在這幾個當後裡面 它病情較輕 很少入蠅糞血糞 也很少入下膠白身 一般來說 不至於那麼嚴重 所以燥病啊 嚴重的少 病情比較輕 這也是一個特點 它的病程短 很容易痊癒 相當於秋天發生的 上呼吸道感染 急性氣管炎 急性直氣管炎 或者是直氣管肺炎 這類的呼吸道的病變 中醫古代文獻 對燥病的記載 相對來說 比風寒暑濕火少 在內經裡邊 提出來 燥勝則乾 燥者如之 這是內經的話沒錯 這八個字 說的是很明確的 燥勝 這個勝和這個勝同用 燥氣勝就出現 乾的表現 經驗不足 這是臨牀表現 治療燥者如之用如潤的藥來潤燥 這是很明確的 但是呢 在素問至真藥大論 定集十九條裡 沒有一條講燥的 有人呢 說哪條哪條和燥符合 那千搶五費 它裡邊有講臟腑病變的 有講火熱病變的 有講寒症的 沒有講燥的 到金元時期劉鶴堅 對定集十九條 加以擴展 他補充了很多條 其中對燥 他提出來 硃色枯褐 乾淨純潔 皆屬於燥 是劉元壽提出來的 他說 硃色枯褐 乾淨純潔 皆屬於燥 什麼意思呢 多種 金葉枯褐 色質的病變 枯褐是指金葉枯褐 金葉枯褐當然就是色 乾色 什麼表現呢 乾淨淨就是硬 又乾又硬 純潔皮膚啊 脫皮往下掉皮 用手腦掉面 皮膚乾燥 因為什麼呢 它金葉枯褐了 皮膚濕潤如潤 就出現乾淨純潔這種表現 這都是因為燥造成的 是燥傷金葉 他這條呢 仿照著內經的寫法 朱氏奔馭皆屬於肺 朱氏容滿皆屬於脾 就是按仿照的那種寫法 補充得很好 這個對燥的認識討論 在明末清初 是最突出 清代的醫學家對燥的認識 首先提出來 燥有內外之分 燥病啊 內燥 和外燥的區別 內燥呢 是由於金葉損傷 特別是肺 肺的金葉損傷 而導致乾燥 肺經不足 失去了如潤作用 所以就出現各種燥傷 這也是燥從內生 和外邪無關 是人體本身機能失調 內燥病 外燥是外感燥邪 由於燥邪侵犯人體 損傷了人體的經驗 而導致各種乾燥的表現 這個提法 很準確啊 首先把它分出外感內傷了 這是一 再一個關於燥病的性質 不說嗎 中醫學基礎講義裡邊 中醫基礎理論講義裡邊 都沒有提燥的屬性 為什麼不提 因為探考不一致 把燥邪分成 溫燥和涼燥 最早是誰提出來的 我覺得啊 說是清末 王夢英他們提出來的 這個有點不對 應該是比他早 這本書啊 我前面給大家提過 和吾有可同時代 作者袁田 咱們介紹過 他這個書 寫成於1643年 因為他是這時候 史科法給他寫的序嘛 肯定是書成了以後寫的序嘛 他這本書不是文病的專書 他也不是醫生 但是他懂醫 他是平常 積累的一些資料 積累筆記 其中呢有兩部分 談到了文病的內容 其中對燥他是這樣講的 直至秋深 燥氣大行 深熱咳嗽 咽痛者 便天時之涼暖 以分寒化熱化 然用藥 有溫潤 乾寒之別 此秋燥之治法也 這個名詞 不是於家炎最早提出來的 說秋燥這個名詞 是於家炎最早提出來的 我覺得不對為什麼 這本書是1643年出的 出來的呀 他不過就是沒有出版沒有流傳出來 但是他明確的提到秋燥之治法也 提到秋燥這個名詞 他雖然沒有提出 溫燥和涼燥這個名詞 但是他提出來 便天時之涼暖 以分寒化和熱化 秋燥 根據溫度的高低 燥是肯定的了 根據氣溫的高低 又有寒化和熱化的表現 寒化就是涼和燥 熱化就是熱和燥 所以他不僅提出了 秋燥這個病名 而且提出來有寒化和熱化的區別 在用藥上有溫潤 乾寒之別 乾寒是針對溫燥的呀 溫潤是針對涼燥的呀 乾寒潤燥 溫潤 提的很明確 於家炎的一門法律 裡面不錯 是有一篇秋燥論 而且他主張 燥屬燥熱 秋燥是燥熱邪氣 不錯確實提出來了 一門法律成熟是1658年 應該說 原體案 政治新傳裡面 提出來秋燥這個病名 於家炎早15年 他是明末 於家炎是在清初 因為這本書沒有流傳 人們沒有見到 所以不知道 他這本書除了提了秋燥的病名 又提出有寒化 熱化的區別 而且用藥有乾潤 和乾寒 和後世 用藥的思路 非常吻合 那到底是誰學的誰呢 總不能說是前人學的後人吧 這個提供大家做個參考 另外 還有一種說法 這句話從哪來的 前面我也提過 這句話 不管是誰說的 對不對 這句話不對 燥指的是濕度 寒指的是溫度 溫度和濕度 沒有可比性 燥怎麼會為次寒呢 從五運六氣的解釋 你可以這麼解釋 但是你從臨牀上來說 燥和寒毫不相干 他們兩個 沒有可比性 這句話是誰說的 說是沈木男說的 說是沈木男 在燥病論裡邊說的 沈木男的燥病論在哪 這句話 也是轉引來的 轉引在哪呢 溫病調變 溫病調變裡邊 有一篇叫做 秋燥盛氣論 吳鞠彤論秋燥 他是用盛氣和 負氣來解釋 母形生客 盛氣負氣 這麼來解釋 負氣是指燥熱 負氣 屬熱 盛氣屬涼 秋燥盛氣論 就是講涼燥的 他放負在裡邊 他作為負偏 負在秋燥上交偏的秋燥後邊 為什麼呢 因為涼燥不是溫定 在秋燥盛氣論裡邊 這篇文章裡邊 王色安 有一段暗語 是這段暗語裡邊 說沈木男燥病論說 燥為刺寒 但是呢 沈木男又說 燥病論裡邊又說 這句話不是他說的 是姓李大全這本書說的 這句話是這麼來的 這個說法沒道理 我覺得沒用 是涼為刺寒 他指的是深秋 氣溫低 天氣涼 涼是刺寒 當然這時候肯定是乾燥 但不是燥為刺寒 是涼為刺寒 總而言之吧 到了清朝的末期 中期末期 像於根初 王夢瑩 他們這些人就提出來 秋燥可以分成 冷燥和涼燥兩類 總而言之關於燥病的認識 是越來越深入 理論呢就越來越完善 這是關於秋燥的概念和特點 咱們給大家隆重的介紹一下 第一個大問題 病因病理 病因很簡單 秋燥的發生 是感受秋季燥熱病邪 這指的是溫燥 因為咱們講的是溫病 這是病因 秋燥裡邊溫燥的發生 是秋季的燥熱病邪所引起 但是要注意 秋前的氣候 有偏熱偏涼的不同 久晴無雨 秋陽已普 在這不念暴 念普 就是暴曬的意思 艷陽高照氣溫很高 濕度又小 那麼感受了外邪 就容易發生溫燥病 因為他這時候是又燥又熱 如果到深秋除涼 西風肅沙 王師傅的西腔記裡邊 描述的非常好 碧雲天 黃花立 西風緊 北雁南飛 北雁南飛說明涼了 颳起西風來了 西風蕭瑟 所以人也非常淒涼 小來水染雙鱗嘴 總是離人淚 所以季節和人的心情描述的非常好 氣溫低了 為什麼碧雲天呢 空氣裡的濕度小 所以看天就特別藍 雲少 這個時候 感受外邪就容易發生涼燥 那 從他的病跡來說 因為 肺在五行屬筋 燥也屬筋 所以呢 燥邪就容易犯肺 初期多表現 肺胃的症狀 出現肺胃的症狀 進一步發展 可以深入到肺的氣氛 再發展 深入到胃腸的氣氛 就是這麼個過程 一般傳入引血 和傳入下交的很少見 一般不是 極少 所以呢 他病情也就輕 診斷要點 診斷和鑑別診斷 第一個 季節性很明顯 多發生在 秋季 燥熱天生的時節 秋分以前 多發生 是不是絕對就在這個季節 春天有沒有 春天有沒有燥病 按五運六氣來說 燥肯定是秋之氣 主氣是在秋 但是春天如果說 氣溫也高也乾旱 燥不燥 春天也可以發生 因為春天溫暖多風 風一刮 水氣蒸發了 氣溫又上升水氣蒸發了 這也乾燥秋天也有 有人把秋燥叫風燥 我覺得不對 春天應該叫風燥 為什麼呢 風是春之主氣 由風而導致的燥 我就把它叫風燥 因為這種病 在北京地區不少 北京是典型的大陸性氣候 春天特別乾燥 出現燥咳 口鼻脣顏舌皮膚乾燥 咳嗽一咳 半個月 一個月 到門診來看病 有的甚至乾咳兩個月 吃飯都不行 你透視也沒什麼大問題 就是個燥咳 所以這個秋燥當然 它主要的發病季節 是在秋天 春天也不是不可以發生 第二個特點 典型的臨牀特徵 初期除了有肺胃的見證之外 有胃粉症 發熱 微乎風寒咳 這屬於肺胃的見證 它必伴有 口乾鼻乾 脣乾舌乾 咽乾 乾燥的表現非常突出 因為它經驗很長 第三個特點 重心在肺 病情較輕 一般傳染比較少 很難見到微重病 第四個鑑別診斷 溫燥的初期 症狀和風溫很相似 但是風溫發於春季 而且 乾燥的表現不那麼明顯 乾燥的表現並不明顯 那麼春天 也可以出現風溫 也可以出現風燥 這麼區別 風溫初期 發熱微乎風寒 皮膚不乾燥 有少量的汗處 他有頭疼 舌邊尖紅 邁朔 燥病 可以發生在春天 他初期特點 就是乾咳 不一定有發熱乎風寒 他也不有汗 咳為主 這點可以做鑑別 第三大部分 便當論治 關於溫燥的治法 根據內經 燥者如止的原則 就是用 乳潤的藥物 來潤燥 春筋 讓大家掌握一個原則 潤燥和滋陰 潤燥 和泄火 都有區別 潤燥 是指乾寒清涼 一般常用的藥物 沙參 麥冬 麻仁 這類的藥物 杏仁不能溺 滋陰 它是指滋養陰液 包括滋補腎陰 所以滋陰的藥物 一般都溺 如果是肺燥 過早用了滋陰的藥物 反而容易連結 你比如說熟地 山魚肉 這類的藥物雖然有滋陰作用 但是不能用它來潤燥 這是一個方面 另外一個 燥熱 和火有相似之處 它也傷經驗 但是火可以用苦寒 火浴 還可以發炙 有時候可以用新溫藥 發散藥 如果是火浴可以用發散的藥 如果是火盛 火熱盛 燥盛可以用苦寒藥 燥盛這兩類藥一概不能用 因為 苦寒的藥 和發育的藥 都燥 藥本身就燥 它就容易傷經驗 所以滋燥又不同於滋火 滋火有時候用苦寒解火 滋燥就不行 吳菊同學在溫病條片裡面講 他說溫病出現燥熱 要解除這個燥 先治其肝 就是內心裡邊燥熱如止那句話 用如潤的藥 不可純用苦寒 如果用了苦寒 越用越燥 因為苦寒藥本身就燥 滋燥不同於滋火 燥病應該怎麼治 這幾句話對滋燥有所啟發 上燥治氣 中燥增業 下焦治血 這個氣 是指肺主一身之氣 因為上焦的燥 是燥血侵犯手太陰肺 導致肺燥 肺主一身之氣 它往往是導致肺之 氣因不足 也就是 肺氣不能服部經驗 所以出現各種燥效 要調整肺氣 實際上 一方面 要宣肺 肺氣宣暢了 它就能夠正常的服部經驗 因為 溫燥是外感病 外血導致肺的宣漲功能失常 通過宣肺 恢復它的宣發功能 經驗就能正常的服部 另外一個 要潤肺 燥血損傷了肺筋 由於肺裡邊乾澀 氣急不暢 它就不容易恢復宣發功能 在宣肺的同時 加上潤肺療也就是潤燥 使它滑潤了 肺氣也就通暢了 上到這氣 實際上是指脂肺 中燥增液 制止了胃腸 燥血入中焦 就容易損傷胃腸的經驗 導致胃腸有燥熱 用增液的方法 補充胃腸的經驗 這時候 可以用增液的藥 生D 麥東原生這類的藥 滋養胃腸的經驗 但是都是乾寒鹹寒 也不能太密 下燥 下燥之血 下焦 有燥熱 損傷了血 這個血指的是什麼 乾血腎經 是指乾腎陰虛 在這時候 可以用 滋陰陽血的藥 它和上燥就不一樣了 損傷了乾血腎經 導致陰液不足 這時候可以用滋陰陽血的藥 這句話是哪來的 這句話呀 是通俗傷寒論裡邊 咱們不是講過嗎 是徐榮齋 整理通俗傷寒論 他不重訂了一下嗎 1956年出版的 重訂通俗傷寒論 徐榮齋引了何連成那一句話 這不是俞庚初說的 徐榮齋引何連成一句話 怎麼提出來的呢 上燥之氣 下燥之血 沒有這句話 但是這個說法呀 符合臨牀 可以對咱們有所指導 因為大家掌握這麼一個原則 把它分為 上中下三個部位 也就是初中末三期 初期在肺 之期 先肺潤燥 中期在肺 胃腸 要潤胃腸增液 後期 可以沉入下腳 雖然很少見 但是如果有了 那麼你就要滋陰陽血 潤燥 總的原則就是 這麼一個大的原則 再掌握一個就是說 不要用苦寒 一般的情況下 製造不用苦寒藥 因為它不是火 既不能發育又不能苦燥 就可以了