有聲書|郝萬山網絡精品課程《傷寒論》全70講降噪重製完整版 P41 - 第四十一章陽明腑實證1

胃熱彌漫 熱勝好氣 熱勝傷心 而造成胃熱彌漫 經期兩傷的 這是我們在上次課最後所談到的 在《山河論》中 涉及到胃熱彌漫 經期兩傷的症候 一共有五條 這五條原文它提示了四大症狀 首先是身大熱 原文說 熱血在裡 表裡俱熱 它提示了熱血處於一種彌散周身 充斥內外的狀態 大汗初是在第26條提出的大汗初後 脈轟炸也是在第26條提出的脈轟炸 最突出的這五條中 最突出的一個症狀是大反渴不解 舌上乾燥而繁鬱的飲水術生 咳一飲水口乾舌燥 特別突出了一個口渴的症候 所以我們要特別注意白虎家人參湯的適應症中 它出現大反渴不解的動機是什麼 一方面是因為熱勝傷經 內有所缺必外有所求 經驗不足了 人的本能就要飲水自救 所以他要口渴 可是熱勝好氣 氣不化經 喝了水之後他又不能夠氣化成經驗 水仍然不能夠解渴 所以山河論中才提出了大反渴不解 鬱的飲水術生的這樣突出的口渴的症狀 除了上述的四大症狀之外 在山河論的原文中 關於胃熱明慢經氣兩傷症 還提到了兩個類似於虛像的一種症候 這就是時時無風或者背胃無風寒 這一方面是由於大汗出的過程中 臭裡開瀉 汗孔開張 經受不起外來的風寒邪氣的這種吹息 這叫不勝風息 同時也是因為熱勝好氣 氣不顧表的表現 治療用白虎加人參湯 心寒折熱兼以益氣生津 這是我們上次課講到的最後的內容 我們說白虎加人參湯這張方子 在臨牀上 在外感熱病的病程中 凡是病程進入胃熱明慢經氣兩傷的時候 那可以經常用得到它 就是在雜病中 或者是糖尿病 或者是尿崩症 或者是神經性多引多尿症 或者是甲狀腺機能亢進 或者是高血壓病等等 這些病症 只要見到病跡是陽明胃熱勝而經氣兩傷的 我們都可以用白虎加人參湯來治療 你看我用它來加減化材 治療過糖尿病 改善某些症狀 改善降低血糖 有一定的療效 但是辨證一定要有個前提 是胃熱勝而經氣兩傷的 用它治療過神經性多引多尿症 我上次課的最後講的那個病例就是這樣 用它治療過神經性多時症 現在有些小孩他減肥 減著減著就是越來越瘦 越來越瘦 然後瘦到必經的程度 然後他的能量不能夠支持他的精神狀態 產生了心理上的障礙 注意力不能夠集中 學習能力下降 然後膽子小 然後心理上出現了種種的多疑 甚至精神憂鬱 這些精神症狀怎麼產生的 就是他的能量不足 連他的形體都養不過來 所以養起者精則養神 柔則養精 他的形體不能養 精神他也不能養 所以我常常給這些減肥減的過度 造成了體重下降必經的這幫孩子說 我說有體纔能有魄 體魄體魄 你有健康的形體 你纔能夠有健康的這種精神狀態 我說你之所以出現這樣的精神心理上的障礙 是因為你的身體體質太差了 不能夠提供身體的基本需要 更不能夠營養你的精神 然後給他治療一個階段以後 就出現了神經性多食症 吃的很多很多很多 當然要迅速胖起來也是不行 這個時候也就需要治療 那我一看是胃火太盛了 舌紅口渴 吃的很多 他叫暴食 這幫孩子說 我現在過去是厭食 現在成了暴食了 兩個極端 對於這種暴食症的孩子 有時候他確實是舌紅口渴 舌上有小紅點 我就開始給他用白火加人參湯了 這是有效的 所以神經性多食症 神經性多飲多尿症 我也用過他治療尿崩症 應當說治療尿崩症在某一個階段 可能暫時的稍稍的改善一點症狀 但是不能夠達到治療的有效的這個 或者說不能夠達到理想的療效 所以有些病症有時候中藥也不能夠完全解決問題 這個也是我們應當客觀注意的 這是我們談到的陽明熱症 熱帶中焦的 現在我們談陽明熱症 熱帶下焦的症狀 簡易的107頁 原文的223條 若麥芙發熱 可欲飲水 小便不利者 豬靈湯煮之 223條是接著222條來的 若可以飲水 口乾舌燥者 白火加人參湯煮之 而222條是接著我們103頁的221條來的 你看連用了三個若子 221條大家還記得 陽明病 麥芙兒緊 咽道口苦 腹蠻而喘 發熱 汗出 骨無寒 反無熱 身重 這樣一個陽明經脈有熱的症候 若下之 第一個症狀是胃中空虛 客氣動革 心中懊惱 舌上胎者 吱吱齒湯煮之 第二個就是222條 若可以飲水 口乾舌燥者 白火加人參湯煮之 第三個就是223條的 若麥芙發熱 可以飲水 小便不利者 朱令堂煮之 所以連用了三個若 它提示了陽明經脈有熱 誤下以後 造成的上中下三焦的熱症 上焦的講完了 中焦的講完了 我們就談下焦 這裏的麥芙發熱不是朱表 而是朱裏熱 裏有熱 這是陽明經熱 誤下以後 使熱血進入下焦 這個麥芙煮熱我們已經是多次遇到了 小邪兄弟正在心下 暗之則痛 麥芙滑者 小仙用湯煮之 那個麥芙煮熱 傷寒麥芙滑 慈表無寒 裏有熱 白火加人參湯煮之 那個麥芙煮熱 心下疲 暗之軟 其外關上浮者 大患黃連心引湯煮之 那個麥芙煮熱 我們現在談到的麥芙發熱 這正是熱入下焦 裏有熱的表現 下焦是水液代謝的重要場所 熱入下焦必然要和水邪相結 因此形成了水熱互結的症候 水熱互結 金液不化 金液不能化生 水液它不能變成金液 結果就出現了渴欲飲水 渴欲飲水除了水熱互結 金液不能化生的因素之外 它也有誤下傷陰的這種因素在內 因為這個病的來路是個陽明 經脈有熱 容易傷下焦的陰液 誤下傷陰 陰液被傷 金液不足 它也會有口渴 所以這個口渴的病跡是雙重的 既是水熱互結 金液不化所造成的 也是誤下以後下焦陰傷 金液不足的反應 小便不利 這是水熱互結氣化失思 水熱互結氣化失思 排除沸水的功能發生了障礙 水熱互結氣化失思 排除沸水的功能發生了障礙 但是我們應當特別注意的是 豬靈湯適應症中的小便不利 它和五靈散適應症中的小便不利是不一樣的 五靈散症的小便不利就是尿少 而豬靈湯症的小便不利 因為它是水熱互結 所以它有小便短斥 尿道澀痛 小便短斥 尿道澀痛 甚至有尿貧 尿急 尿痛 這樣的泌尿道的刺激症狀 這是因為它有熱的緣故 豬靈湯的適應症 在紹寅病篇還有一條 在紹寅病篇的那條除了提供了 可以飲水小便不利這兩大主症之外 還提到一個主症就是心煩不得眠 我們把紹寅病篇那條 和我們現在所學的223條結合起來 豬靈湯適應症的主症是三大主症 水熱互結氣化不利 就出現了小便不利 水熱互結經驗不化 又有陰傷經驗不足 所以就出現了可以飲水 有陰虛就有火旺 陰虛火旺心腎不交 所以就出現了心煩不得眠 陰虛火旺心腎不交 所以就出現了心煩不得眠 治療用豬靈湯 育嬰清熱瀝水 豬靈湯這張方子 他用了豬靈附靈澤蟹來誕生瀝水 用了滑石來滑翹清熱去濕 它特別有改善泌尿道刺激症狀的功效 滑翹清熱去濕 它有瀝翹的作用 阿膠來養嬰 養腎中之水養腎中之嬰 所以針對陰虛而水熱互解的症候 應當有很好的療效 我們到哨嬰病片的時候 還會提到豬靈湯的適應症 到時候關於豬靈湯的臨牀應用 以及我們把和哨嬰病片的豬靈湯症那條結合起來 和陽性病的這條結合起來 我們再綜合談述它的 綜合討論它的主症、副症臨牀應用 在這裡呢 我們只是簡單這樣提一提就可以了 下面224條是講的豬靈湯的使用經濟症 以及和中焦胃因不足 胃中經液不足的口渴相鑒別 陽病病,旱處多而咳者,忽咳與豬靈湯 旱處多是裏熱勝逼迫經液外熱的表現 所以這個熱是胃熱彌漫 這個口渴是胃熱經傷 應當用白虎湯或者白虎加人參湯來治療 這是熱在中焦 熱在中焦當然不可以豬靈湯 為什麼?以旱多胃中燥 旱多以後傷了經液 胃中經液就不足 這就叫胃中燥 豬靈湯負力氣小變故障 而豬靈湯是個利尿的方子 如果熱在下焦,熱和水相結的話 那你用豬靈湯是可以的 熱在中焦而熱傷經液的這個口渴 它沒有水結而只有熱結 那是不能夠用豬靈湯的 你用豬靈湯再一粒小便就更傷經液 所以這一條一方面提示 中焦胃熱經傷的口渴 要和下焦水熱互結的口渴相區別 另一方面提示 豬靈湯是個利尿的藥 這樣的話 關於陽明熱症的三個症候 我們就談完了 熱在上焦的用清暄預熱法 熱在中焦的用心寒折熱法 熱在下焦的用清熱利尿預陰法 柯英波把這個方法叫做陽明病的起手三法 就治療陽明病 最開頭 開始入手的時候 就有三種方法 這個問題 我在前面多次提到過 上焦的利表近 所以用清暄法 讓它從上走 中焦的利上面而不近 利下面而不近 只能用心寒折熱法 直接在體內給它清除掉 而在下焦的用利尿清熱法 使熱從小便走 這就是中醫給出路的方法 也是中醫陰視利導的方法 所以這種方法非常值得我們學習 這樣的話關於陽明熱症 我們就談完了 下面我們就談陽明的時症 陽明的時症的第一組症候是陽明腐蝕症 陽明腐蝕症 它的成因是什麼 它是熱勝傷經 心沙化燥 陰燥成石 邪熱和陽明糟粕相結 這樣就形成了陽明腐蝕症 因為有熱 它就要傷損經液 這叫熱勝傷經 經燒了之後 當然它就容易化燥了 經液不足 它當然就乾燥了 因經燒化燥 陰燥成石 你想消化到的內容物已經是非常乾燥 它就容易形成有形質邪的流質 這叫陰燥成石 所以這是邪熱和陽明糟粕相結 這就造成了陽明腐蝕症 它的症候特徵必須有兩個條件 你要診斷陽明腐蝕症的話 必須具備這兩個特徵 一個是全身足熱內勝的症候 沒有這個條件 沒有理熱勝 你不能診斷陽明腐蝕症 再一個條件是腹部的實證表現 腹部的實證表現 包括了腹滿痛 繞臍痛 腹大滿不通 腹脹滿 疼痛巨暗 也包括了不大便 這樣一組症候 所以這兩組症候必須同時存在 你纔能夠診斷陽明腐蝕症 如果只有第一組症候 全身足熱勝 或者說全身熱勝 我在這裡用這個毒字 也可以不用這個毒字 或者說全身熱勝 如果只有全身熱勝 而沒有腹部的實證表現 那充其量 你只能診斷為陽明胃熱彌漫症 診斷為陽明熱症 不能診斷陽明腐蝕症 如果沒有第一組症狀 沒有潮熱 沾雨 大汗出 沒有這些症狀 而只有腹部的實證表現 肚子脹 暗肢疼痛 那你只能診斷是雜病的腹滿 而且這種雜病的腹滿 它屬於實證 所以只有這兩組症狀同時存在 你纔可以診斷陽明腐蝕症 所以就陽明腐蝕症來說 我們用的是調味澄氣 小澄氣和大澄氣湯 所以調味澄氣 偏於是泄熱的 小澄氣湯 是偏於通腹部的這種實血的組織的 而大澄氣湯 是兩者兼備的 既可以泄熱 又可以通腹部的這種實血的組織 以此我們來區別三個澄氣湯 這個在講方濟的時候 大家都說 說皁石 皮滿 皁石間具備的是大澄氣湯的適應症 以皮滿為主的是小澄氣湯的適應症 以皁石為主的是調味澄氣湯的適應症 可是到了臨牀上呢 許多新畢業的同學還是不會區分 還是不會用 所以我就想 我們應當怎麼區別它呢 我們應當知道它的症候特點是兩組症候 一組是熱盛的 一組是實症的 單用熱盛 充其量用白虎湯 單純腹部的實症表現 這不是外感病 更不是陽明病 那是雜病的腹滿 可以用澄氣湯 但你不能準當為陽明腐蝕症 你可以說是雜病的腹滿的實症 所以這個概念要清楚 只有這兩者同時存在 你纔可以診斷陽明腐蝕症 既然是由兩個因素構成的陽明腐蝕症 那我們區別這三個方子就非常容易了 以熱為主的 那就用調味澄氣 以石為主的 那就用小澄氣 熱和石兼備的 那就用大澄氣 我把上行論原文中所涉及到的 三顆澄氣湯的這種症狀表現 列了一張表 就在我們黑板的背後 我們現在把它轉過來 我們來講這張表 首先我們說第一組症狀 在上行論的原文中說 陽明病外症雲和 大約身熱汗自出 不悟寒反悟熱也 實際上這個外症 就是陽明裡熱裡濕 表現於外的症狀 他所講的正是我們剛才所談到的 陽明腐蝕症的第一組症後 全身熱盛的症狀 我這寫的全身熱盛的症狀 所以我們也以發熱汗自出 不悟寒反悟熱 來談他的外症 我們先從發熱的角度來看 調味澄氣湯的適應症 上行論原文說是真正發熱 真正是什麼意思 真正者勝也 真正是興盛的意思 如果這個真正是形容發熱的話 那就是形容裡熱赤盛的樣子 裡熱赤盛裡熱盛 如果這個真正是修飾寒顫的話 真正而振 那就是寒顫興盛的樣子 如果這個真正是形容我們的建設事業 那說我們的建設事業蒸蒸向上 那就是說我們的建設事業興旺發達的樣子 所以這個蒸蒸就是勝也 而不要把它理解成蒸籠 大澄氣湯適應症中的熱型是簡型的日補所發潮熱 日補就是生時日補所 所是一個不定值代詞 它的意思是前後左右 每天下午三到五點鐘 就是生時前後左右 定時發熱或者定時發熱偏高 這正是陽明俯拾的表現 因為陽明經的陽氣旺於日補所 當陽明有拾邪的時候 在陽明經的陽氣最旺盛的時候 正邪鬥爭激烈 因此表現的熱勢比較高 我們把白虎湯的適應症 調味澄氣湯的適應症 小澄氣湯的適應症和大澄氣湯的適應症 這幾個方症的熱型做一個比較 我們會發現一個什麼問題呢 白虎湯的適應症的熱型是熱結在裡表裡聚熱 具體的來說 在《山河論》原文中建於白虎加人參湯的適應症 熱結在裡表裡聚熱 它的熱邪是彌散周身充斥內外的 調味澄氣湯的適應症的熱型是蒸蒸發熱 24小時持續出現了裡熱至盛的樣子 大澄氣湯的適應症 平常熱是不高 到了日補前後 它就熱度明顯增高 大家想想 這反映了一個熱邪的 由彌散到內斂的過程 由白虎加人參湯症到調味澄氣湯症 到大澄氣湯症 它的熱型由熱結在裡表裡聚熱 到蒸蒸發熱 到日補所發潮熱 是熱邪由彌散周身充斥內外 到熱邪完全和陽明的糟粕相結 內收內連內聚 就這樣的一個過程 所以你不要覺得大澄氣湯的適應症 怎麼平常熱是不高 或者平常不發熱 只到了日補所才發熱 是不是大澄氣湯的適應症熱不勝 不是這個意思 而是說熱邪內收內連內聚內閉 它向裡收縮了 所以在外平常情況它發不出來 我們並沒有強調小澄氣湯適應症的熱型 因為小澄氣湯它本身不是主要用於泄熱 它只是主要用於通便 所以小澄氣湯適應症的熱型可以是發熱 像調味澄氣湯適應症一樣 也可以是接近於大澄氣湯的適應症發潮熱 只是我們從熱型的角度來區別 從汗出的角度來說 商談了原文中 陽明病法多汗 都談到了多汗 不過調味澄氣湯適應症的原文中 沒有提到過汗出的問題 那是重景簡略了 實際重景有一句話叫做陽明病法多汗 陽明病外正雲和大月深熱 汗自出不汗反無熱也 只要是陽明病 熱正也罷 腐蝕正也罷 都有多汗的問題 這是理熱勝 逼迫今夜外熱的表現 可是等病情發展到大澄氣湯適應症的時候 熱邪內收內連 內閉內鬱和糟粕相結 全身的今夜已經好傷了 所以常常也可以表現身上沒有汗 身上汗少 這不是因為理熱不勝 而是因為今夜缺乏化緣不足的緣故 但是明顯的可以表現出手足 既然汗出這個手腳汗出入流水不斷 或者手足折折汗出 也就是手腳出小汗出微汗 陽明主四肢 脾主四肢 所以當陽明理熱內收內連的時候 它逼迫今夜外熱 可以表現為手腳出汗 遇到一個手腳出汗的症候 你就要想到脾胃會有異常 如果手腳出的是熱汗 那是陽明胃有熱 如果手腳出的是冷汗 那是脾陽不足 不能射陰 脾陽不足不能射陰 手腳出熱汗 汗出連連不斷 這是陽明胃夾有熱 手腳出冷汗 汗出折折 這是脾陽虛而不能射陰 但是我們應當特別註意 就是有些人他是一種生理性的 手腳的汗腺分泌旺盛 一拿筆就手腳都是汗 這個你不要 有時候你按陽明胃熱變 按脾陽虛 不能射陰來變 然後給他用藥以後 並沒有什麼效果 實際上他是本身就是一種生理的 生理範圍內的一種汗腺分泌的異常 當然這種症候也可以用一種方法來治療 你比方說用枯帆來洗手 枯帆煮水來洗手 那麼就使他汗腺分泌減少 但是他有個後遺症 到了中老年以後 兩個手乾乾的 那還不如鋪點汗好 所以遇到這種情況 我們不一定去治療 所以到了大成季 當射陰症的時候 他所表現的 由於全身經驗不足了 全身汗出就減少了 但我們看到手腳汗出連綿 不斷如流水 或者手腳小汗出 這也提示了陽明理事一程 陽明腐蝕症 外污表汗 所以他不霧寒 而裡有時熱 所以他霧熱 內有所傷 比外有所霧 所以在調味成季湯適應症的原文中 說不霧寒淡熱 在大成季湯適應症的原文中 提到了不霧寒 全身症狀還可以包括精神神智症狀 和其他的一些症狀 正由於陽明經諜上痛於心 當陽明燥熱內盛的時候 燥熱血氣循經上繞心神 就出現了心煩 就出現了沾雲 調味成季湯適應症 有沾雲 有心煩 有鬱鬱微煩 因為熱已經和糟粕相結了 所以熱鬱在體內 所以他有鬱鬱微煩的這種表現 小成季湯的適應症同樣也有沾雲 也有微煩 也有煩躁 大成季湯適應症的精神神智症狀 精神神智症狀 最重有沾雲有煩躁 有心中懊惱而煩 有煩不解嚴重的時候 熱勝神昏 獨語如見鬼狀 不識人 雲亦摸牀 涕耳不安 這已經接近了熱勝神昏的這種階段 所以大成季湯的適應症 精神神智症狀最重 那麼這樣的話 心中懊惱這個症狀 作為一個心煩的重症 我們在哪些方症中曾經見到過呢 我們在支支齒湯適應症中曾經見到過 我們在大獻兄湯的適應症中曾經見到過 現在在大成季湯的適應症中見到過 支支齒湯是無形熱血 流繞胸隔 孕育心胸 育熱繞心 因為是育熱 所以他才心中那麼煩 大獻兄湯的適應症是水熱護結與胸隔完服 水熱護結 這個熱也是育熱 育熱繞心 所以纔出現了心煩的重症 心中懊惱 大成季湯的適應症是熱血和陽明的糟粕相結 熱血和有形的血氣相結以後 這個熱也是個育熱 育熱繞心 所以纔出現了心煩的重症 心中懊惱 等我們講到陽明病篇的最後 談到陽明濕熱發黃症的時候 陽明濕熱發黃是濕熱護結育熱繞心 同樣也可以出現心煩的重症 心中懊惱 所以在《山寒論》中出現心中懊惱的一共有四個方症 這就是支支齒湯症 大獻兄湯症 大柴胡湯症和陽明濕熱發黃症 因此你在臨牀上 當你遇到一個心煩的重症 反復顛倒心中懊惱的這種病人的時候 那麼你就想一想 去辨證的時候 你就可以考慮到它屬於支支齒湯症呢 還是屬於大獻兄湯症 還是屬於大成季湯症 還是屬於濕熱發黃症 那你纔去辨證區別 其他症狀 在《山寒論》原文中 調味成器湯的適應症中沒有提到 小成器湯的適應症中也沒有提到 大成器湯的適應症提到了不少 這主要是陽明燥熱內竭 影響了其他脹氣功能的失調 陽明燥熱內盛肺和大腸相表裡 所以陽明濕熱破肺 它可以出現微喘 這裡你看短氣而喘 短氣而喘 微喘直是喘冒 出現了喘 那是陽明燥熱破肺所造成的 破是壓迫的破 陽明燥熱破肺所造成的 那麼出現了頭暈目眩 冒就是喘冒的冒 這個冒是怎麼回事呢 這是陽明燥熱 尋經上擾清竅的表現 這個冒就是頭暈目眩 陽明燥熱 尋經上擾清竅的表現 出現了頭暈目眩 冒就是頭暈目眩的意思 冒字我們在前面曾經講過 引收文解字冒蒙耳前也 就是頭上戴一個頭巾 把眼睛都蒙上 摸著痕往前走 那摸著摸著轉上兩圈 他不就頭暈了嗎 所以在這裡引申為頭暈 這個頭暈是陽明燥熱 尋經上擾清竅所造成的 直視 目中不寥寥心不和 這是下宵肝腎陰莖被傷 目經失仰的表現 這個直視目中不寥寥心不和 是一個什麼樣的症狀表現呢 一會兒我們還要學習原文 在學習原文的時候 我詳細給大家談 這個人的眼睛沒有神 兩個眼睛呆滯凝視而無神 那是下宵肝腎陰莖 不能上擾清竅的表現 所以可見大脣氣艙適應症中的 這些其他症狀都是陽明燥熱 緊傷或者說影響到其他臟器 功能失調的一種表現 破肺見到喘 灼熱上擾清竅 見到頭暈 灼熱下上肝腎之陰 目經失仰 見到直視目中不寥寥心不和 而不是陽明這個熱血傳到其他經了 只是陽明燥熱影響了其他臟腑功能的失調 以上這一組症狀 我們充其量說他是陽明理熱勝 我們不能夠斷然的使用下法 所以只有結合腹部的實證表現 我們纔可以判斷 這是理實證可以用下法 所以下面的腹部的實證表現 包括腹部症狀 包括大便 包括小便 包括飲食 這些都屬於腹部的實證表現 從腹脹滿的角度來說 調味脣氣艙適應症 腹滿的程度最輕 陽明說他腹微滿 腹脹滿 三個脣氣艙症 陽明腹實症 之所以出現腹滿 那是燥熱阻滯 腹氣不暢的一種表現 燥熱阻滯 腹氣不暢的一種表現 調味脣氣艙適應症 講的是腹微滿 腹脹滿 小脣氣艙的適應症 腹大滿不通 顯然他提出的這個腹滿的程度 要比調味脣氣艙適應症 腹滿的程度要重得多 而大脣氣艙適應症 他不僅有氣質的問題 他還也有血脈不合的問題 所以他說腹脹腹滿 氣不力則滿 血不合則痛 所以他下面談到了 繞其痛腹滿痛 他有了腹痛 更有腹滿不減減不足延 這樣明顯的實症表現 肚子脹24小時持續存在 即使有減輕的話 這種減輕也是微不足道的 這是典型的陽明腹氣 擁置的一種實症的特徵 所以我們用腹滿腹痛 這一組症狀相比較 最重的腹部的實症表現 是大脣氣艙症 其次腹脹滿的程度比較重的是小脣氣艙症 腹脹滿的程度最輕的是調味脣氣艙症 可是從熱的角度來看 調味脣氣艙適應症蒸蒸發熱 24小時持續處於一個理熱赤勝的狀態 而小脣氣艙適應症的熱像並不是特別重的 或者是可以是發熱 或者可以是接近大脣氣艙適應症的熱不燥熱 所以根據這些症狀 我們就可以推斷出來 調味脣氣艙的適應症是以熱為主 小脣氣艙的適應症是以腹氣不暢為主 大便 大便的情況 調味脣氣艙適應症提到了不吐不下 不吐是沒有脣氣艙使用的禁忌症 以後我們會學到陽明病 七日嘔多不可下 下之則死 陽明病嘔多的不可以下 那言外之意 陽明病本身沒有嘔吐 所以這點我以後會強調 陽明腐蝕症本身沒有嘔吐 如果有嘔吐的話 你不能夠貿然用大脣氣艙卸下 所以不吐是沒有用脣氣艙的禁忌症 不下是說它沒有大便 是說它沒有大便 小脣氣艙適應症 它的大便情況提到了大便硬 這是燥熱阻結所造成的 也有的地方提到了下粒 是燥熱下迫所造成的 關於這個下粒 一會兒我還要專門談 燥熱下迫 大脣氣艙的適應症 提到了大便難 大便硬有燥使 最多的條文中提到的是有燥使 還提到了不大便 大便乍難乍易 還提到了自立清水色純清 自立清水色純清 國人把它叫做熱結旁流 熱結旁流 我覺得叫熱結旁流不好理解 容易讓人誤解為這是個長庚族 實際上陽明腐蝕症不是長庚族 為什麼會有出現這種下粒清水色純清 是燥熱太盛 陽明燥熱傷筋 陽明燥熱傷筋有三種途徑 一種途徑是逼迫筋液外躍 逼迫筋液外躍 這就是我們大家所熟知的作漢 陽明燥熱逼迫筋液外躍 我們大家都知道這是作漢 這是陽明燥熱傷筋的第一種途徑 也是最常見的一種途徑 陽明燥熱內盛還可以逼迫筋液下泄 逼迫筋液下泄 就是我們這裡所說的下粒清水色純清 下是個動詞 就是拉 粒就是吸 拉的是吸 清就是變排 排的是什麼呢 水排的是水 所以這個清字不是一個形容詞 這個水是什麼顏色的呢 色純清是一種清綠色的 所以我覺得這個病人或者是腸液的大量的丟失 或者是膽汁排到腸道以後 然後和腸液混合起來 然後排出了體外 所以這不應當是肇事組結在腸管旁邊有個小孔 從旁邊流下來的水 而是呢 體內燥熱內盛 肌體就要逼迫這個筋液外越 逼迫筋液外越呢 它就會表現為多汗 它逼迫腸液下泄呢 它就表現為下粒清水色純清 我以前曾經提到過這個半透膜這個概念 還記得吧 發汗的方法是利用我們皮膚的這個半透膜 通過發汗把肌膚的這個毒素排出體外 其實腸壁也是個半透膜 人體自身它就有一種排出血氣的功能 當毒熱燥熱內盛的時候 通過腸壁的分泌大量的腸液 然後排出體外 想把一些毒熱帶出體外 所以下粒清水色純清呢 是肌體排熱的一種表現 和那個自汗出是一樣的 和多汗是一樣的 只不過這種下粒清水色純清 它丟失了大量的腸液 特別容易導致電解質的紊亂 因此它的育後亡陰失水 是顯然易見的 所以在《山河論》中把它當作一個 下焦陰傷亡陰失水的重症 後世一家把它叫做熱澀旁流 有的老師把它叫做上澀下流 我想這個澀字我們不用 而是燥熱內盛逼迫經液下泄 它就會表現了下粒清水色純清 或者表現了下粒 像小澄氣湯那個下粒 也是燥熱逼迫經液下泄 後世腸管分泌增加 這些東西排出去 那麼這就是下粒 有的人說 調味澄氣湯適應症就是沒有大便 小澄氣湯適應症就是大便成硬條 大澄氣湯適應症就是大便成屎球 你粗的一聽好像有道理 從大便的形狀來表述 這三個澄氣湯適應症中 造節的不同程度 可是仔細一想 這個大便沒有排出來的時候 你怎麼知道是屎條還是屎球 你用了澄氣湯卸下排出來了之後 那乾稀夾雜一塊下來了 病人拉的全是稀的東西 你怎麼判斷它是屎條還是屎球 所以這個方法不是鑑別臨牀 使用三個澄氣湯的方法 而重點這裡所說的不大便也罷 大便硬也罷 有造屎也罷 不應當是指的具體的大便的形狀 而應當是指的造熱的程度 造節的程度 所以我們就是根據全身的症狀來判斷它 沙發論中的大便硬 有造屎 不大便 只是講它造節的程度 有輕重的差別 三澄氣湯的鑑別我們還沒有講完 我們休息一會兒繼續講