中醫臨床技能實訓-天津中醫藥大學【周桂桐 等】（101講完整版） P18 - 018.脈診實訓1

同學們好 今天咱們要進行脈診的實訓課 脈診是中醫的切診的內容 也是我們中醫的特色診法 今天我們脈診的訓練主要從三個內容 一 診脈的方法 我們要進一步深入瞭解我們診脈的內容 特別是脈象的特徵及脈象的主病 第三個 我們要進行診脈的訓練 在訓練過程中 一個注意指法的訓練 另外再有訓練 就是對我們脈診的辨認的訓練 首先我們第一個要向大家說一下我們診脈的方法 在診脈方法中我們要注意它的操作的規範 我們在診脈的時候 一定要求診脈前 我們選擇一個安靜適宜的診室 在診室裏我們要有診桌 還有我們診脈的脈診 醫生我們要求要修剪好自己的指甲 尤其女同志指甲不宜過長 以免我們在診脈的時候劃傷患者的皮膚 第三個 我們在診脈的時候 醫生必須讓病人休息片刻再進行診脈 大家都知道診脈是脈動在血管中流動的情況 也就是說它是脈動硬直而產生的形象 那麼形象的東西需要我們醫生仔細地去體察 因此如果一個患者從一樓或者走向了三樓 或者他是急匆匆而來的時候 這樣他由於這種心情的不平穩 或者走路的運動速度都會影響脈象的真實的診斷 我們還要求在診室的時候 要盡可能地保持昏安靜的狀態 最好條件是一對一 我們以這種方式來診察病人 如果要是人在人員比較多的時候 要求我們的環境不要太喧鬧 這樣我們診出來的脈象信息會更準確 下面我們開始再進一步熟悉我們診脈的方法 首先要注意體位 患者的體位我們要求正坐位或仰臥位 前臂一定自然地向前方我們說要平展 也就是說手臂應與心臟保持同一個水平 手腕一定要伸直 手掌向上 手指略彎曲 而且在腕關節下要墊上一個鬆軟的脈診 這樣我們的送口脈充分暴露 醫生在診脈時候還要注意他的指法 指法有三種 一個要旋指 步指和韻指三個部分 怎麼旋指呢 首先我們醫生用他的左右手的三個手指 也就是說食指中指和無名指 用三個指頭的指目觸及脈體 指目在哪呢 指目是在他的指尖和他的指腹 他交界的隆體處 因為這個指目在觸及脈體的時候 他的靈敏度是最高的 三個手指一定要平齊 三指呈弓形狀 他的與受診者的這種體表 一定要注意呈現的是四十五度夾角 這個時候可以說我們這是一個診脈的最佳姿態 同學們你們看一下 在步指的時候我們要注意中指定觀 這個觀怎麼要尋找 首先我們醫生要托起患者的手臂 然後要內旋 然後用他的一手去握住他的手腕 讓他的這個腕關節向下 然後我們會發現他這兒有一個高骨 我們古人稱為叫掌後高骨的內側 我們來定觀 那麼我們現在從解剖學的概念 這叫饒骨經突 饒骨經突 在這個部位我們要定觀 同學們你們看 正好在掌後他高骨處 咱們定觀 觀前為寸 觀後為止 那麼觀前我們怎麼定前呢 一定在掌後高骨 饒骨經突內側 從高骨的內側到腕橫紋之間的距離 古人稱為這屬於寸 然後取我們說高骨到腕橫紋之間的這個中間 我們用食指定寸 無名指從掌後高骨內側到腕橫紋之間的距離 古人稱為這大約一尺 所以呢 我們中指定觀 食指定寸 然後根據我們寸和觀之間的距離 我們再定尺步 我們一會兒在脈診時訓時 我們每一個同學要嚴格的定好寸觀尺 我們相互的要檢查 我們要看你的定位是否準確 定完寸觀尺以後 我們還得要注意這個步指的疏密 要和病人手臂的長短相適應 那麼如果這個病人他的手臂特別的長 我們可以要步指要略疏一些 那麼除了跟病人的手臂的長短相適應 還跟醫生的手指的粗細也得要相適應 這是我們步指的疏密 一定要和病人手臂的長短 醫生手指的粗細要相適應 這是一個我們中指定觀 然後再食指定寸 最後我們在無名指定尺 三個指頭要平齊呈弓形 它與受診者之間的這個夾角呈45度 所以千萬不能我們在診脈的時候 我這樣為了大家辨認 這樣大家說姿勢對嗎 這是不對的 步指以後我們還要運指 運指是因醫生運用不同的指力 包括他的輕重、挪移、步指 根據這個變化我們體察脈象 常用的指法有舉、按、循、總按、單診 我們在診察這個脈象的時候 我們還得要注意觀察 我們在循的時候 舉、按、循還得要注意瞭解 患者的脈位的浮沉長短 脈刺的質數和均勻度 脈型的大小軟韌度和緊張度 脈式的強弱流利度 以及左右手的寸關齒脈的表現 那麼具體的常用的指法 首先我們說舉法 舉法是醫生用輕指力按在皮膚上 如果輕指力按在皮膚 我們就感覺到脈的波動 那麼這個方法我們就叫扶曲 我們也稱為叫輕曲 也叫輕曲 這叫舉 我們如果用一定的重指力按在了他的筋骨 也就是說你再按按不動了 輕指力按的是皮膚 重指力按的是筋骨 那麼這個方法我們叫按 也稱為叫重曲 也叫做沉曲 如果醫生的指力適中 也就是說在輕重之間 按制在哪呢 按制在其中 我們這個叫中曲 所以在我們醫師資格考試的過程中 我們其中要求這個醫生給患者扶中沉曲 那麼我們一般 首先要輕指力按在皮膚 然後重指力按制在筋骨 那麼在輕指力和重指力之間 我們再循 在這種循法 我們稱為叫中曲 這樣呢 我們呢 這考官就會有所感覺 有輕曲重曲 還有中曲 中曲 也就是說輕曲在皮膚 重曲在筋骨 中曲在哪 肌肉 除了舉按循的方法 我們還有總按 總按是指三個手指同時用力 也就是說我們如果扶曲中曲沉曲 三個指力均勻地用力 但是如果我們想為了了解 某一個脈象的特點 某一個脈象特點 比如說我現在想讀取他這個心脈 對吧 為了體會心脈的特點 那麼我們可以採用單指 單指就是用一個手指 偵查某一步的脈象 大家知道 我們兩個手 右手後的是肺 脾 身 左手後的是心 肝 身 那麼我們為了體會呢 這個某一種 比如說我要是體會咱們關脈 那麼體會關脈的時候 那我可能是取掌後高骨內 內側 這是關脈 對吧 這也屬於掌後高骨 那麼一個手指竊案的時候 其他兩個手指輕輕地翹起 輕輕地翹起 那麼這個我們稱為叫單診 這是為了體會某一個脈象的特點 我們診脈的時候還要注意平息 什麼叫平息呢 醫生在診脈的時候 注意用自己的呼吸調和 來測定病人脈搏的指數 咱們古人的時候呢 他沒有表 他不知道病人脈一分鐘能跳多少次 他只能用自己的呼吸來測病人脈搏的指數 所以就有一呼一吸為一息 一息正常人脈跳四五支 跳四五支 那麼這個就提示的要求我們醫生 是保持呼吸要調均 而且要清心寧神 對吧 要清心寧神 所以呢 我們反映了醫生在診脈的時候 必須精神上高度集中 仔細地體會每一步的脈象 在竊脈的時間 我們要求每次診脈 每手不應該少於一分鐘 也就是說兩手診脈的時間三分鐘為一 所以古人就有一個五十度 也就是說每次診脈不能少於五十次 大家說正常的脈搏 每分鐘七十到九十次 所以也就接近了一分鐘 接近了一分鐘 兩側診脈最好的時間三分鐘為一 對於小孩診脈 由於小孩的特點 小孩的是不是寸口的脈胃比較短呢 所以我們如果用三指診脈的時候 可能他會摸不到寸尺 對吧 大家很容易以為是短脈了 其實小孩由於脈胃比較短 不必細分寸關尺三步 因此我們小孩多用一指定三關 或者用五指或者用十指我們診脈 尤其對三歲以下的孩子 由於他的哭鬧 所以也就說他的脈不平穩 由於這一哭鬧 氣血就先亂了 所以很難抓住他本質的脈象 因此我們小孩要採用望十指落脈 也就叫望指紋 另外對小孩診脈的時候 我們還要求 因為他脈要動 他的手臂要動 所以最好醫生用一個手 要握住小孩的手掌 另一手用拇指十指 要一指定三關 我們診脈的時候 還要注意幾個方面 首先注意患者不要在臥胃的時候 採用側臥胃 因為側臥胃的時候 他的上臂的我們說手臂受壓 這樣影響血液的運行 再有他的手臂上臂有可能高有可能低 注意不能保持與心臟同一個水平 這樣時候都會影響氣血的運行 使脈象失真 再有我們醫生如果所用的手指 食指中指無名指 或某一個手指在皮膚上 出現了一些皮膚的病變 這個時候我們不宜診脈 應該用他沒有病變的皮膚 我們進行診脈 因為你有病變的皮膚的時候 你的靈敏度會下降 在診脈的過程中 很容易出現脈率不均 或有間歇的這種現象 注意我們醫生要適當的延長診脈的時間 而且密切要診查他間歇是否出現規律 有的是三連律四連律 有的脈在間歇的過程中 是否間歇長或間歇短 或有規律的間歇還是無規律的間歇 重視生理性的異常脈胃 因為有的時候 由於每個人的解剖的位置不同 也會出現生理性的變異 比如說在臨牀上會出現斜非脈和反關脈 什麼是斜非脈呢 咱們都知道正常的寸口脈 建於掌後高骨內側柔動脈波動處 可是有的人他出現了變異 他從這個手臂斜向手臂 那麼一斜向手臂 他可能的脈在這 這是我們稱為叫斜非脈 還有的在寸口不見脈搏 他的脈搏在哪呢 在寸口的背側 我們這稱為叫反關脈 這叫反關脈 我們還要注意 情緒對斜向也會有影響的 比如說人在驚恐悲傷或者是大怒以後 由於情緒的這些變化 他在脈搏的跳動上也會發生變化 古人有驚則氣亂 所以驚恐的患者可能他的脈就會出現了動脈 因此我們要注意排除情緒影響的幹擾 中醫講究的是天人合一 我們還要結合四時 要分析人體的生理病理的脈象的變化 中醫素有春天旋夏天紅秋天毛 我們說也是腹脈東石之說 因此要注意時令對脈象的一些生理性的變化 最後我們還得要注意脈證的合參 也就是說脈象和患者的表現 他們之間內在的聯繫 有的時候他的表現是不一定是一致的 我們要注重於舍脈從政 有的時候我們還得要舍政從脈 在診脈的時候 為了便於同學們的掌握 我們重點的以脈象要素為特徵 一定掌握他的脈的位數形式 首先同學們在位上一定要看他脈搏的跳動 是顯現的部位是浮還是沉 他的脈是長還是短 這是脈位的不同 也就是說不浮不沉應該是什麼曲最明顯呢 中曲明顯 應該正常的脈象寸官尺三部皆有脈 如果寸尺不見脈 只見於官部那都屬於比較短脈 在臨牀上就會出現了脈位比較表淺的 我們屬於浮脈 脈位深沉的也就說 得重按使得的這多見於沉脈 如果脈超過了寸官尺超過了本位 我們這是長脈 如果脈動不及寸尺 這個僅在官部明顯 這多見於短脈 從脈術來看 脈術是脈搏跳動的質數和節律 那麼正常的人 我們說脈的頻率應該每分鐘七十到九十次 而且節律均勻沒有歇止 如果我們正常人古人叫做一息四五支 如果一息五支以上了 我們那就叫朔脈了 也就說每分鐘可能是達到了 它九十次以上了 但是一百三十次以下 如果一息不滿四支 也就說每分鐘在六十次以下的 我們這稱為叫什麼脈 直脈 如果出現了歇止的脈 也就說有間歇的脈 這是促結帶三脈 脈力出現了快慢不均的情況 古人稱為叫三五步調 在脈形上 脈形的跳動主要是看寬度等形態的變化 那麼每次診脈脈搏 我們要注意看它的大小 軟硬度的這些形態變化 主要我們看一看它的脈形 它的脈管裡的充盈度 脈搏在波動中的幅度 還有它的緊張度等因素 好 要是脈管的充盈度非常的明顯 波動的頻幅也非常的大 我們這就叫做紅脈 如果脈管的充盈度較小 波動的幅度也比較小 這是細脈 如果血管的彈性減弱了 柔軟度也減弱 也就柔軟失和了 這是血脈 如果脈體柔軟無力了 這是乳脈和緩脈 從脈式來看 我們脈式主要是瞭解它的脈的力量 也就說強弱和流利度 看它的脈式情況 正常的脈應該是硬直合環 直立適中 硬直有力 如果福中沉三部脈皆有力的 也就說我們屬於實脈 但是硬直皆無力的 我們屬於虛脈 如果通暢狀態良好 也就說脈往來流利如盤走珠的 我們這叫做滑脈 如果通暢狀態比較差 脈來尖色不昌 像刀子刮竹一樣 也就說比較尖色 這個我們稱為叫色脈 那麼我們從位數形式的特點 我們找出了脈象的八要素 這八要素我們掌握了 就更便於我們掌握脈象的特徵 下面我開始介紹一下正常的脈象 正常的脈象 我們也稱為叫平脈 我們具有平脈特點的人 我們叫平人 正常的脈象 我們依稀四五志 不浮不沉不大不小 從容和緩流利有力 從觀齒三部均有脈 沉取而不絕 這就是一部正常的脈 也就說浮沉都相對不明顯 而中取最明顯 而且從容和緩流利有力浮沉 我們說都可以見 但是中取最明顯 而且從觀齒的時候 我們都可以摸到它的脈象 尤其沉取不絕 正常的脈象 我們古人稱為叫有位有神有根 也就說正常脈象歸納為有位神根 有位就說明有位氣 那麼有位氣的脈象的特點 它和緩從容流利 因為位氣能夠反映脾胃的功能 所以和緩從容流利的脈 說明它的位氣是充盛的 而且它的營養是好的 而且儲備的能量是充足的 這就是有位氣的表現 有神氣的脈象 咱們知道神氣是精氣所化 那麼有精氣的脈象是什麼樣的呢 柔和有力節律與之 因此只要是脈象柔和中帶有力量 節律又規整 說明它精氣充足 將來即使有病也愈後良好 因為精氣可以判斷疾病的輕重愈後 有根的脈 根脈主要是我們說腎脈 那麼有腎脈就是有心天之根 所以它齒脈有力 沉取不絕 所以齒以後腎 沉取後腎之說 正腸脈 最後我們歸納成正腸脈的八要素 這個八要素主要從位數形式 那麼位數形式體現在 質數、節律、粗細、長短、強弱、硬度 以及流利度 從脈位上來看 正常的像識字不浮不沉 那就是脈位居中 脈律應該是我們說 不快不慢 也就是說一息四五滯 每分鐘相當八十到九十次 七十到九十次 它的脈律一定節律均勻規整 它的脈寬應該是大小適中 不大也不小 它的脈長應該長短適中 不越本位 寸尺都可及 從脈式來講 它的脈搏有力 寸關尺三步均可觸局 沉取不絕 從緊張度來看 脈應有力 有力中又不失去柔和之相 從流利度來看 它的脈式和緩從容流利 這就是一個正常脈象的特點 在生理性變異中 我們剛才介紹了 注意斜非脈和反關脈 那麼這不屬於病脈的特點 好 同學們 下面咱們開始進行氣脈方法的訓練 首先 這一側的同學 我們為醫生 這一側的同學 我們為患者 我們先讓醫生給患者診脈的時候 我們醫生應該怎麼做 是不是清心能神 全身貫注的要診患者的脈象 那麼患者 我們在切脈的時候 我們醫生是如何找定寸關尺三步 怎麼去找寸關尺三步 這個我們診脈的時間 應該掌握在什麼時間 大家思考一下 是不是三分鐘為一 而且我們注意在下指運行 我們從它的位數形式 我們要尋找病人脈的特點 然後咱們再進行 你們作為醫生 你們作為患者 再體會對方脈象的特點 體會完以後 我們四個人分成一組 咱們四個人分成一組 然後先不要戴眼罩 你們四個人進行編號 比如一二三四 編號以後 你們每個人體會它脈象的特點 並且每個人要寫出來位數形式 左右手的位數形式 它的脈形特點 體會它的脈象的特徵及質感 體會完以後 戴上眼罩 再仔細體會 再辨認出你是幾號的脈象 這是第一個 我們要做到診脈的方法 和戴眼罩的質感訓練 現在開始 下面請同學們注意 咱們單診訓練 請你們單診他肝脈 單診肝脈 下面我們要單診他的心脈 如果你們的患者是一個小孩 是三歲以上的孩子 那麼我們可以用什麼方法診脈 請你演示一下 你們這兩個同學 給我演示你如何給他定端寸尺 那麼他的腹直的豎臂 和你的手指有沒有關 跟他的手臂長短有沒有關 有嗎 我們在略略指膩的時候 我們往往採用幾種方法 三種 就是比較輕 然後另外一種是按摩 然後用手伸直 然後在兩者之間 他的脈衛 我覺得脈衛也不錯 瘦了 他的脈衛瘦了 感覺是比較 有點瘦了 比較快一點 脈行 好 你們呢 下面呢 咱們相互呢 你們要仔細的體會 那麼我告訴同學 咱們在取關位的時候 一定要注意 我們說 因為有的人的老骨精通 他並不是很明顯 所以為了便宜 我們可以給他 稍微 把他的手要握著 這樣上後 他的掌後高度 就可以充分到 掌完以後 中指定關 好 從關到半橫輪之間的距離 我們要定寸 根據咱們說 關和寸之間的這個距離 咱們定製 因此注意 我們三個手指 一定要平齊成弓形 夾腳成45度 好 在我們半關節 要變成鬆軟的那種 他的手臂 一定跟心臟保持同力 這是一個正確的診斷 如果呢 這個患者 咱們進來的時候 他是跑著進來的 或什麼 現在沒了情緒激動 我們應該讓患者休息片刻 再進行診斷 好 咱們下面呢 仔細體會脈象特點以後 下面咱們每個人的脈象 咱們要仔細體會 然後戴上眼罩 咱們再診斷