《中醫診斷學》成都中醫藥大學 馬維騏教授（全80講完整版） P1 - 01

好 同學們好 我們今天開始講授中醫診斷學 那麼在討論中醫診斷學具體內容以前 我首先自我介紹一下 那麼這學期我主要就和大家一塊兒 共同討論中醫診斷學 在座各位同學 我就這麼一學期的教學過程中間 我來逐漸的認識大家 那麼中醫診斷學顯然它是一個 在我們中醫基礎理論 向著臨牀過渡的 一個非常重要的一門學科了 是大家作為醫學生 一個專業基礎上 一個必修的重要課程 所以作為診斷學的內容上 我們首先討論一下 有關診斷學的序論 那麼這個序論的話 是要給大家介紹 整個中醫診斷學的一個基本概念 這個診斷學它所涵蓋的基本的一些內容 另外的話要給大家介紹 中醫診斷學的基本原理 以及臨牀運用的基本原則 最後要討論一下 這個中醫診斷學 在歷史上的一個發展的基本情況 它的理論怎麼形成 一些重要的醫家和重要的一些醫學著作 那麼在這些內容裡邊的話 當然重要的首先肯定是要把握好 中醫診斷學的基本概念 因為這個概念清楚了 那麼對我們整個學科的一些基本的內容 也就可以基本把握了 第二個比較重點的 那就是說有關我們診斷學的基本原則 到了臨牀要運用的時候 要知道遵循這麼一些基本的原則 來運用相關的中醫診斷學的一些基本的方法 基本的理論 所以這是序論大概要和大家一起討論的內容 那首先我們要說中醫診斷學的基本概念 你要學一個任何一個學科 它都有一個基本概念 把這個學科的它的一個基本內容給它界定下來 所以我們知道了這個中醫診斷學的基本概念 也就基本上也就把握好了 我們有關的中醫診斷學的所涵蓋的一些基本的內容 那麼有關中醫診斷學的基本概念來看的話 在我們教材序論第一頁的第二行 第二段也有一個定義了一句話 那麼這句話在不同的一些教材 對診斷學的概念的描述上 在用詞用語上不盡完全的相同 但是它基本的含義都一樣的 最主要的就是要說這個診斷學 中醫診斷學它是在中醫基本理論指導下來進行 所要進行的內容上是 一方面主要是研究一些診察疾病的一種基本的一些方法 收集病情資料的一種基本方法 進一步把收集到的這個病情資料 作為判斷疾病的依據對疾病做出一些判斷 那麼這樣的話呢 就是一個診斷學的一個基本的這個學科所涵蓋的這個內容 所以從這個定義上來說這個概念的描述來看 我們就可以看出這個中醫診斷學 它最基本的這個含義上就這麼兩條 也就是診斷這個名詞所決定了它的內容上 一般我們現在說診斷都容易作為一個詞在講了診斷 但是實際上診斷在我們中文裡邊來說的話呢 那診就是一個含義 斷又是另一個含義 所以整個診斷學也就是說這麼兩部分的 一個講診一個講斷 那麼所謂的診從字義上來說就是診察查看了解 我們教材的第一頁的第一行也提到這個意思了 那麼這個診察查看用到我們的醫學上來說的話呢 那就是說是診察疾病的一些方法 用來收集病情資料的一些方法 我們看病就要收集這個病人的一些病情的一些變化 那麼要收集這些病情變化病情資料的話 就要通過一定的方法去獲取這些病理資料 那麼獲取這些病情資料的一種方法 那麼我們就簡稱診法 這個就是診的含義 那麼通過大家在進入中醫院校進行學習 上學期通過一些中醫基礎理論的學習 大家可能也已經比較知道了熟悉了 我們中醫診察疾病的方法也就主要是什麼呢 對了那就主要說的就是這個望聞問切 四種收集病情資料的方法 所以整個我們診斷學第一部分 也就是說緊接著我們序論下面要講的上篇 就主要講這個上篇望診聞診問診切診 只能說我們這個教材上 望診中間望舌作為它的內容上比較豐富 方法上在中醫學望舌是我們診察方法上 一個比較重要的診察方法 所以我們教材單列了一張那麼作為舌診 另一方面就是切診中間 我們把切主要切診的內容是切脈 稱作為了脈診 而切按人體其他的皮膚 四肢腕腹等等 這些還是傳統說的切診的範圍 那麼我們這個教材把它作為了另外一張叫按診的內容 這樣一下弄下來 在我們這個教材的上篇講診法的上篇說了有六張 其實歸納起來看還是就是這麼四診萬聞問切 所以這就是我們從概念上講的 他要診察病情 這就是講診法 內容上診斷學的上篇就主要講這部分的診法 上了臨牀 我們要說看一個病 病人來了 坐在你面前 你要看這個病 那怎麼 比如說看見這個病人面受紅刺 這個舌子紅刺 舌苔黃 那麼這樣一些表現 而第二方面 又比如說聽到他說話 咳嗽等等 這些聲音高亢有力 那麼再進行詢問瞭解 問到病人有口乾口渴 小便黃刺大便乾燥 比如說這些現象 最後再把脈切脈的話 切按到病人這個脈搏波動頻率加快 我們中醫稱作為這個塑脈 那麼這樣 一些病情資料是不是就通過我們傳統的中醫的這種 望聞問切試診來收集到了 現在這個病人在你這看病的時候 有這麼一些現象 這麼一些病情資料 對吧這是第一步 那麼臨牀就診第一步收集病情資料 通過這個試診來收集 那麼收集到這些病情資料幹嘛呢 把這些病情資料看到了之後 我們肯定就在一邊在看病 頭腦裡邊就一邊在想這個患者 這麼一些現象是什麼原因 怎麼引起的 為什麼這樣病應該是一個什麼樣的病 那麼這個第二個一步 那就要做出的一個什麼呢 判斷判斷 對了 像剛才說到的這些現象 你們一想 大家就在說了 這個是病人是有肉 我們一般民間老百姓說的上火了 我們中醫診斷學後面要說 這個看見這些現象 那我就可以給他判斷 他是一個熱症 這個熱症 就是你對剛才那些病情資料收集到 做出的一個判斷 所以我們就說診斷學 第二的一部分 那就是要斷 這個斷字面的含義上說判斷 決斷推斷 做出這麼一個斷 在我們醫學上來說 那就是要對疾病的病情病理病基 做出一個判斷 做出一個辨識 一個辨認 那麼這一個判斷 在我們中醫學臨牀上 最重要的主要就稱作為辨證 給他辨出來是什麼樣一個證 所以我們教材 中醫診斷學這個教材 第二的一部分 四針講完了 第二的一部分中篇 那就主要是講辨證 主要是講辨證 這個辨證的一些方法 當然我們一共說來 有這麼一些八竿辨證 我們這個教材進一步說的病性辨證 以前說的一些氣血經驗辨證 病因辨證 臟腑辨證 再往下經絡辨證 胃禽血辨證 三交辨證 六經辨證 所以中篇主要講的就這麼一些了 全部是辨證 當然我們說在臨牀上看病的時候 我們還提到要對疾病的病名 做出一個判斷 按臨牀的角度上來說 這個也是一個段 段的內容 所以在我們教材上 第二的一條括號二 寫了一個診病 那麼其中也是對疾病的病名 做出一個判斷 那是診病的內容 那麼這兩部分的話 由於我們學科的劃分 在我們中醫診斷學來說 那就最重要主要強調的是 一種辨證的內容 而診病 作為對疾病的一個判斷 病名的一個判斷 診病的內容 在有關的相關的 其他的一些學科 就是各臨牀各科 主要就和大家一起進一步的討論 一些疾病 做出一種疾病的判斷 要診斷某個疾病 要有什麼樣的一些診斷依據 如何進行治療等等 所以在我們這兒來說 診斷學 這個診斷段 我們著重的強調辨證 當然這個也是我們中醫 整個中醫的重點的所在 因為大家知道 在前面學習中醫基礎理論的時候 就給大家說了 中醫學有兩大特點 哪兩大特點 第一 那麼是整體觀念 那就是說的 所有的中醫理論 都要在整體觀念指導下來進行 第二的一個特點 那就說的臨牀看病的一種 中醫學和其他醫學 有所差別的比較重要的特點 就叫做什麼 辨證論治 那麼辨證師治 辨證論治 那麼首先前提就要辨證 然後再根據證來進行確立治法 淺方用藥 那就是論治的內容 所以我們當然重點 強調介紹的就是這個辨證 所以這就像我們剛才說的 舉例所提到的 這麼一些表現之後 你看到那些表現之後 那就在給病人做出這麼一個 不斷的思考 做出這麼一個判斷 他是熱症 那你為什麼要給這個病人 剛才說到這些表現 你要判斷他是一個熱症 那這就是要講了 你為什麼熱症就要說他面色紅呢 那是中醫基礎理論說過了 這是熱性炎上 熱意凍血 他加速血液循環 充斥於於面部的 融潤於面 所以面紅舌子紅 為什麼會口乾口渴 大便乾燥小便黃刺 中醫基礎理論給大家說了 這叫熱意傷經 傷了經液 經液虧少了 這些表現出來了 為什麼會出現塑脈呢 那也是說熱意凍血 加速血液循環了 這樣的話 這個脈搏頻率加快了 塑脈 所以這些你要做出這個判斷 是不是就一定是要在 我們中醫基礎理論的指導下 因為中醫基礎理論 這麼告訴大家的 所以剛才我們說診斷學 那個定義上說的 首先是在中醫基礎理論指導下 來研究怎麼診查病情 怎麼判斷疾病 所以我們說基本上 把診斷學這個概念 清楚了診斷 那麼也就是我們整個 中醫診斷學的基本內容 也就基本把握住 所以這就是有關 斷的這個涵義 那麼由於有了這個斷 主要是要辯證 所以我們就說 這個之間 那麼正 究竟什麼叫正中醫學 為什麼我們特別強調辯證 這個正的定義 在前面中醫基礎理論 給大家講相關的 裡邊 比如說 說到特點裡邊 說的這個 叫做診斷學的 叫做中醫 這個中醫基本理論的 特點裡邊 剛才說的 要辯證論治 那麼講辯證論治的時候 可能也順帶提到 什麼叫辯證的正 那麼在當時 大家剛剛進入中醫院 對這些來說 還不太清晰了 內容上可能還沒有 很好的掌握好 這個正的這個概念 所以我們現在要 進一步的強調它 所謂正 就主要是指的 病人來就診 某一個階段 對於疾病的一種 病理上一個高度概括 概括出來 這個叫做一個正 那麼這個 特殊的某一個階段的判斷 最主要說的是疾病 病人來就診 在你這來就診的時候 你給這個病人 做出的一種判斷 那麼過了這個時候 比如說上午就診 做出這麼一個判斷 有可能下午 他的病情發生變化 明天病情發生變化 再來就診的時候 你那個所要做出的 判斷的辯證 有可能就有所不同了 是吧 所以我們只說是 病人的某一個階段 特別是指的 在就診這會兒 給他做的一個判斷 那麼這個 病理判斷的內容上 要包含什麼呢 那就要包含著 有疾病的病因 什麼原因引起的 這個疾病在什麼部位 性質上是寒還是熱 是吧 病性 病勢 這個病勢呢 主要就指的是 邪正勝衰之勢 那麼邪正勝衰之勢 在我們中醫基礎理論 給大家講 主要產生的結果 就是什麼呢 對了 那就是虛實 邪氣勝則實 正氣精氣奪則虛 是吧 所以也就是說 我們的一個辯證的名稱 基本上就要涵蓋 這樣一些內容 比如說 大家生活中間受涼了 是吧 前兩天天氣突然變化 就受涼了 那麼受涼了之後 出現鼻塞流清氣 打噴器 頭身疼痛咳嗽 是吧 進一步再嚴重一點 可能有什麼霧寒發熱 一看我們一望 舌向上 那麼他有舌子淡紅 舌苔薄白 把脈 脈象比較容易 切暗到 浮露於表 很容易切暗的 輕取極得的 是吧 那麼這一類的 我們說 比如說浮脈 那麼有這樣一些表現 來你這兒就診 那麼我們可能通過中醫試診 收集到這些病情資料了 然後你就不斷的 大腦裡邊思維 這個現象 可能是一個什麼問題 感冒 對 感冒只是說 對他一個疾病的判斷 那個就是斷了一個病 但是我們要進一步對病人 中醫強調這個判斷 還一定要說要辯證 有了辯證 我們才能進一步的論治 進行治療 是吧 所以我們就說 那麼這個時候 你可能就會想到 他外受涼受了一些風寒 最後發生這些現象 那麼可能我們就會說他 這個叫風寒表徵 是吧 或者說咳嗽比較厲害一點 那麼這個時候說風寒 影響到了肺 那麼導致這個肺氣勢宣降 出現咳喘 那你可能說風寒犯肺 那比如說這樣一些結論 你對剛才這種病人的一個判斷 那這個是一個辯證 是吧 我們就說有了試證 第二就辯證 那為什麼你一定要這樣辯 它是一個風寒表徵 是吧 那麼你看這麼一個風寒表徵 這個疾病病理的一個概括出來的話 那它就涵蓋了病因上是外受的風寒 是吧 病位上在機表 或者說肺和皮毛犯肺 這就是病位的一個概括的意思 是吧 看概括了風寒犯肺 病性上那麼有風寒之邪 是外感六陰邪氣 從病理的性質上來說 它是寒症的範圍了 不是熱症 邪症腎衰來說 這是實症還是虛症 對了 它是有外感邪氣的 應該屬於實症 所以一個風寒犯肺 這樣就把這些病因 病位 病性 病式 都涵蓋在裡邊 做出的一個概括的高度 概括的這麼一個名詞 這麼一個結論 這個就叫我們中醫說的症 是吧 這就是症 所以我們就說 我們看中醫在臨牀上 對疾病做出一個判斷 看病 它就最重要的要進行這麼一種辯證 因為一旦你辯出來 它是風寒犯肺了 你可能 怎麼進一步論治 對了 那我就要疏散風寒 是吧 在表的心恩節表 是吧 犯肺 肺氣時於宣降客喘為主的 你疏 疏風散寒 那還要宣肺止咳 那麼這樣的話呢 我們就說 這個就是說 辯證才能進一步進行論治 你如果判斷上 只判斷這個病人就是一個感冒 那這個感冒只是一個疾病 怎麼去進行治療論治 在對於我們中醫學 只是一個感冒 進一步要進定力 這個論治的治法和潛方用藥 我們就不能很準確的進行 是吧 所以這我們是強調著重要辯證 這就是大概症的含義 進一步我們把它搞得弄清楚 弄明白了 我們下面進一步要說到的 每個進一步的一些章節裡邊 要辯證就要高度重視 這是有關判斷上 我們重要的強調是辯證 那麼既然來說 辯證是對疾病的 症是這麼一個定義上說的 是對疾病 病因病性病位的一些高度概括 所以辯證只能說辯 那麼它是一個動詞上來說 也就是辯認症後了 是吧 那麼辯認症後 那麼也就是說 剛才我們說你要辨別這麼一個病人 說他受涼了之後 有那麼一些表現 最後你要把他辯認為外感風寒 是吧 風寒表證 風寒犯肺 那麼這樣的話呢 就說為什麼要這麼辯證 是不是就一定要在我們中醫基礎理論指導下 因為我們說是肺和皮毛 所以他外感六陰風寒是由皮毛肌表進入 所以最容易影響的在表在肺 是吧 那麼肺開竅於鼻 所以的話呢 就可以出現外受風寒了之後有鼻塞流清涕 是吧 有這些表現 肺氣勢於宣降而上溢了 可能就客串 是吧 所以從這些現象的話呢 那麼就在中醫理論的指導下來 判斷這些病人可能那麼由於外感風寒 是吧 可能出現這麼一些現象 所以我們就說 我們的辯證一定要在中醫基礎理論指導下 把事真所收集到這些病情資料 通過理論的指導 在你頭腦裡不斷的分析總結綜合 最後概括出這麼一個結論來 這麼一個過程 就是我們說的辯證 是吧 所以總覺得大家總覺得這個中醫學這個辯證辯證很抽象 是吧 其實的話呢 也不能說這個抽象並不說完全虛無縹緲 是吧 他還就是這麼一些比較實際說的具體病人的這些臨牀表現 那麼在中醫理論指導下來進行通過你的不斷的思維綜合分析 完全是一個非常具體實際的臨牀實踐的一個活動 一個過程 這就叫辯證 是吧 其實也並不是非常困難 就像我們剛才一開始舉例說到那個比較有熱的一些表現的現象 剛才我問大家 那麼看到了那些面色紅口乾口渴小便黃刺這些現象 我問大家這是一個什麼問題 你們不是也都想出來了嗎 大部分都在說這個是有熱有火 是吧 這個有熱有火還是就是你對這個疾病的一個判斷 只能說我們最準確標準的名詞 我們後面說這個要叫熱證 是吧 所以你們也能辯證也能判斷 這個並不是非常困難高深的 也能夠容易學到掌握到的 只能說臨牀上還要不斷的實踐總結經驗 這個經驗積累辯證 變得更為精確 更為熟練熟悉一些 所以這就是我們診斷學的第二大部分 最重要要說的是段講辯證 至於我們教材內容上第一頁倒數第三段說的第二 那個診病剛才說了那個肯定是一個段的內容 但是最重要的內容是在以後的臨牀各科 去給大家討論相應的診病的一些內容 所以我們要說整個診斷學的基本的一些內容 主要的範圍 由於我們更強調診斷學這個學科更強調辯證 所以我把教材上 我們教材第二頁第三說的第三的一點說的辯證 放在前面是我們學科更重要的內容 第三的一個方面說的診病 雖然肯定是段的範圍 但是相對我們學科之間的一些關係就要次要一點 當然那麼大家就要說那個究竟病和辯證 都是對疾病病理的一個概括有什麼差別了 那麼我們就說這個病應該這麼來看 應該說對病的這個定義怎麼去界定它的話 是有一定難度的 因為這個病嚴格意義上什麼叫病 它是要和健康的狀態 病理的狀態和健康的狀態是對立而言的 這個叫病 抽象說的不健康 非正常的一些狀態說的這個病理疾病 這個意義上去定義這個病 應該說抽象的是這麼一個含義 那麼我們現在說這個病的這個定義 這個概念教材上所提到這麼一個定義 那麼意思主要是說 對疾病的病名 為什麼我們概括出這個叫感冒 那個叫痢疾 像這樣一些疾病病名的概括特點 它和症有什麼差別呢 就主要是在於這個病 是指的對疾病全過程的一個病理規律的一個概括 就是說不管你是什麼患者 男性女性老年人年輕人 不管是冬季還是夏季 那麼這樣一個只要患的一種病的一個基本病理特點是一致的 這麼一個全過程的一個概括 那麼這個就叫病 剛才我們強調症是什麼 是對疾病就診當前那個某一個病理階段的概括 所以這首先不一樣的 就比如說剛才大家說 遇到那些受涼了之後出現那麼一些表現 你說感冒 這個感冒就只是對他一個全過程的 不管你冬季受了一些外感 出現一些鼻塞流清涕也叫感冒 夏季有這些現象也還是叫感冒 是吧 這個是一個全過程的 但是我們終於看來的話 你冬季受的可能主要是受風寒 寒症 所以症 他就可能是一個不同的一些病 他都在某個階段可能出現的一些共同的一種病理特點的一個概括 所以我們就說他好是橫向的 說都容易 這樣的話 作為一個病 那麼你有了縱橫兩個方面的一個因素 是感冒這麼病 然後辨證他是風寒表徵 相當於這樣縱橫的一個交叉點上 只有這麼一個 這樣的話 你的診斷上實際就更為準確一點 是吧 更為精確一點 所以這兒呢 我們就說這個中醫學看來 在對於臨牀疾病的判斷裡邊 症和病 他總是兩個不同的概念 是吧 啊 要區分開的 當然我們就說了 還是說病 因為學科的一些因素 我們進行了一些劃分 那麼有關病怎麼去判斷 他有一些什麼樣的一些病理特點 這些人就在臨牀學科要給大家主要的討論 各科再去內服耳科這些討論他具體內科 有些什麼比較常見的病 每個病有一些什麼樣的一些基本病因病機 是吧 每一個病怎麼去進行一些辯證論治 所以這兒呢 就其他的一些學科來討論 我們給大家就主要強調 是吧 這個辯證 所以這是我們說的 有關我們這個診斷學的基本概念 也就是他的基本內容上重要的幾部分 是吧 那麼最後我們說 在診斷學的基本內容裡邊教材上 第二個一頁最後第四條說到有關病例 病例病案的一種書寫 那麼病例病案的一些書寫格式要求 是我們學科裡邊 是吧 把這部分的內容放到中醫診斷學來加以討論 也就是我們教材的最後的下篇 裡邊講了一下臨牀上如何對疾病進行一些判斷的思維 收集病情資料的方法 最後怎麼按照比較規範的格式把它記錄在案 這就是有關病例的一些書寫 那麼放在診斷學來加以討論 但這部分來說的話呢 也就是說比較簡單一點的 主要是書寫的一些格式了 注意事項呢 是吧 等等要進行一些反覆的練習 來進行一些收集病情資料 然後書寫這種完整病例 但這部分我們說就沒有一些更重要 更深奧的一些什麼理論的問題 是吧 所以這部分也是在診斷學的內容裡邊比較次要的 比較次要的 所以這樣我們就說在教材第一點有關它的概念 第二有關它的這個診斷學的基本內容裡邊 是吧 那麼通過概念也就是把內容把握好了 重點就是注意的兩大部分 診訪試診上篇的內容 第二就是中篇的辯證 是吧 這樣診斷學把它這個基本的一種概括 是吧 基本的一種概括 把握好 首先要每一個學科要注意它這個學科的一些性質特點 基本內容 是吧 最後說完了 你學完了這個整個中醫診斷學 別人再問到你說到中醫診斷學講什麼 學什麼 你就可以很高度的概括 關鍵就這麼兩方面了 一個是診 就是試診 是吧 望亡問親 一個方面就是斷 就是辯證 就丈夫辯證 八缸辯證 是吧 病性辯證 氣血經驗辯證 六經胃行血三交 這些辯證方法等等 是吧 所以首先把診斷學的一個基本的概念和內容弄清楚 好 我們下面休息一下 再討論下面的內容