[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 083 - 83-5.16 頭痛（3） #中醫 #健康 #中醫學

今天我們繼續學習頭痛這個病症 在前兩節課我們已經把頭痛的概念 病因定機以及辯證要點 以及辯證分析的這個政治 做了一個簡單的介紹 那麼這節課我想我們是這樣安排 先簡要的回顧一下 頭痛的基本的一些要點 然後我們給大家提供兩個病例 我想通過這樣的病例 你需要掌握一個如何運用中醫的 這種辯證論治的能力來解決問題 第二就是說我們在運用中醫的手段的同時 如何有一個現代醫學的思維 來給病人做一個明確的診斷 這個是我們臨牀上 或者說是我們每個臨牀上 每天都要面臨的一個問題 都要做的 我們現在知道的都是一個 疾病是一個雙重診斷 是一箇中醫診斷和一個西醫診斷 那麼我們先看一下第一個問題 對於這個頭痛這個病 我們做一個簡要的回顧 實際上頭痛這個病 我是這樣講 在臨牀上中醫內科的很多的疾病 實際上它從診斷上來講 它包括了一個症狀診斷和一個病名診斷 我們以前多次也提過這個問題 比如說尾症 閉症 消口 中風 這種都是什麼呢 它包括癲癇 這都是什麼 這是一個疾病診斷 這是說在中醫的補給當中 對這個病有比較細微的認識 我們說它是一個確認的疾病 那麼還有一部分是什麼呢 是一個症狀診斷 就是我們給出來的這個病名 實際上它是一個初創的症狀 比如說咳嗽 胃痛 包括我們說的頭痛 頭痛實際上它從定義上 沒有太多讓大家定義的東西 我們需要了解的只是一個問題 就是說疼痛本身 它是一個自覺症狀 我們經常在理髮現這一事 就是疼痛本身它是什麼 它是個自覺症狀 患者自覺疼痛 頭痛 或者是前額腦或者是顛頂痛 它是一個自覺症狀 那麼我們通過我們的查題 以及一系列的檢查 那麼來確認它頭痛的性質 頭痛的部位 以及給它明確一個診斷 這是我們的一個工作 所以我們講頭痛來講 它從定義上 沒有太多要描述的東西 這是第一個問題 第二個病因 病因雖然講得很清楚 實際上頭痛 我們臨牀上就是兩個原因 就是說一個外感原因 一個是內傷的原因 外感頭痛 無非就是感受了六陰邪氣 而其中用風邪爲主 用風邪爲主 那麼內傷頭痛的原因非常的多 內傷頭痛的原因非常的多 那麼包括了我們說的 飲食勞倦 情志失調 跌幅損傷 以及現任病夫不足 這都是我們說的 可能引起內傷頭痛的一些原因 這個我們在前面的課程裏 已經做了很充分的講解 這邊就不多說了 病機 病機上面 我想大家需要注意幾個環節 病機上需要注意幾個環節 第一個 外感頭痛 它是風邪爲主 風邪爲主 多數情況下 鼠標鼠池 並稱都能 一般來講 欲後必反 它往往有一個特點 就是起病急 起病比較急症 也許發病的時候 臨牀症狀比較累積 但是多數情況下 它的治療過程 或者它整個疾病過程 它最終是一個 疾病相應的一個結果 就是欲後必反 這是第一個情況 第二 內傷頭痛 那麼內傷頭痛 往往有這麼幾個特點 第一個 起病比較緩慢 它過了之後 或者是時做時止 病起初發生了 可能有一個自然的環節 然後又發作 然後又逐漸的一個加重 在臨牀上 往往叫什麼呢 叫病情階段發作 或者叫成一個 進行性加重的趨勢 就說病情是一個 比較長的 起病的可能還是比較後 這是第一種可能 那還有一種可能呢 可能呢 就說呢 它病程比較長 每一次發作的可能都比較局 每一次發作的 這個疼痛都比較局 這有可能就是 那麼這種情況下 內傷頭痛 它的病情的性質 是比較複雜 它的整個來講 病情是比較複雜 其中又包括了什麼 可能有肝壓 有血虛 有血淤 等等這種彈着 很多也有原因 那麼這些原因呢 可以互相影響 那麼比如我們講說 那麼有的時候呢 它彈着 它既可以是一個病理產物 那麼也可以是一個什麼呢 病情加重的一個原因 血淤也是這個情況 這是我們講的呢 第二個問題 就是內傷頭痛 它起病比較後 病程比較長 疾病的性質比較複雜 第三點 就是虛實 虛實這個問題 它在一定條件下 是可以相互重劃的 我們說的臨牀上 真正像我們書上描述的 這種實證或者虛證 這麼典型的 往往不多見 往往都是虛實錯雜 大家呢 要是有興趣的話呢 大家可以去看一本書 這個書呢 是個小本非常豪華 二十幾頁的一個書 叫做雜病原 雜病原 這書呢 它寫的是徐大春 寫的到底是不是徐大春 還是說別人脫兵器 可能實在不好說 這本書上呢 專門有一章 講的就是虛實 它就講的這種 虛實真假的問題 就是說 怎麼透過現象 去了解它的本質 這是我們要非常重視的一個事 虛實在一定條件下 它是可以相互轉化 你覺得它可能是一個虛證 那麼也許出現 出現了別的問題 出現了漢卓 或者出現了玄虞 是吧 那麼你說我覺得是一個概念 它可能是一個實證 那麼你後期可能出現什麼呢 那麼可能會出現了 因序理的問題 就是虛實它這是 無序的絕對 而不是一個絕對 那麼第四 第四 你可以說在病經 讓大家注意 就是酒病入落的這個理論 酒病入落的這個理論 我們說呢 病久 你不管是由於 時時務之的原因也好 治療不及時的原因也好 還是說是一個 疾病逐漸的 加重的因素也好 那麼最後怎麼樣呢 都可能出現什麼 酒病入落 造成的淤血組織 淤血組織 這時候呢 可以出現什麼呢 淤血口 會出現一個淤血口 這個呢 往往會出現 這個和後邊 我們說治療過程當中 要考慮後期 因爲我們有一些 蟲類藥或者是 有關係的 這是我們說 病機上課的幾個環節 大家要 診斷要點呢 虛像呢 我想呢 有這麼幾個問題 第一個 虛像發生病 意義上講得很清楚了 我說頭痛 顧名思義 就是你的頭 顧名思義就是你的頭 就是你的頭 那麼 頭痛的誤會 我們前面 後邊呢 也要提這個事兒 就是說 它可能有循經的問題 那麼 不同的部位呢 可能提示着呢 這個頭痛的 這個診斷呢 還是有些區別 頭痛的部位 我們說 它是一個 前額疼啊 是個顛頂痛吧 還是一個 頸部啊 連到這個後腦 那個疼痛吧 還是臉側那個 頭痛啊 它是不一樣的 頭痛的部位 這是第一 第二個 第三個 就是頭痛的心 頭痛的心 那麼 它是一個什麼 是一個刺痛 還是一個銳痛 我們說 有銳有跳痛 是吧 那麼 還是一個頓痛 還是一個隱痛 甚至說 是一個什麼 是一個昏沉 重度 那麼 合併這個 頭痛 頭痛的心 那麼 還有一個問題 就是 頭痛的發作 和發遲 頭痛發作和發遲 它是一個 持續的頭痛 還是實作實遲 那麼 還是一個進行性的 一個加重 它的這個 這個 發作的方式 一樣的 就沒有流發因素 這種流發因素 往往在什麼情況下 出現 我們說 這個預勞加重 還是預勞加重 還是如何 這個就是說 它的這個發作的方式 那麼還有 就是頭痛的持續時間 頭痛的持續時間 它是一個 可以緩解的 我們有些病人 他的頭痛 就是說 頭痛一段時間以後 它可以自行緩解 它可以自行 有病狀 可以見到的 比如說 血管神經性的頭痛 這個頭痛 可能就是說 它是可以緩解的 頭痛的時候 發作起來 需要一段時間 那麼這個發作過去 就會自然緩解 那麼 有的頭痛 是不能緩解 但就持續存在 持續存在 它的一個持續時間 這是我們診斷的要點 當我們面臨一個 這個頭痛 作爲指數 來作證 一個患者的時候 你在問診當中 你至少要想到這些問題 這樣想到這些問題 相互所謂的 這個診斷的要點 實際上 也是我們的一個 診查的一個思路 也是我們診查的一個思路 診斷要點 那麼病症鑑別 病症鑑別 這塊 實際上頭痛呢 它真正需要鑑別的 有這樣幾個 比如書上有提了兩個 一個是頭痛和眩暈 一個是真頭痛和一般頭痛 實際上我們覺得呢 頭痛有的時候 還要和普遍性的中風 去鑑別 我們逐一來說 頭痛和眩暈呢 它往往可以並鑑 也可以單獨出現 頭痛的病人 可能和病人懸暈 但是呢 懸暈和頭痛 有本質的不同 頭痛的描述的 這個重點在什麼 而懸暈呢 它指的是一個什麼 事物旋轉如乘舟船 它是一個 是一個韻的 這就是頭痛和懸暈的 一個根本的區別 第二個 真頭痛與一般頭痛 那麼實際上 在書上描述的這個 真頭痛 它指的是一個頭痛的 一個重症 它指的是一個頭痛的病人 書上描述呢 說的起病急症 劇烈口痛 持續不解 振發加重 甚至可以出現 嘔吐如噴 直覺抽搐 實際上我們說 真頭痛呢 更接近於我們 現代醫學當中的 一個急性的腦血管病 或者說一個急性重症腦血管病 比如說一個 急性的大面積腦血 或者是一個急性的腦出血 它會接近一個這樣的一個紀律 那麼我們說一般頭痛呢 你可以認爲呢 它是一個什麼 比如說一個 血管神經的頭痛吧 我們現代醫學當中 或者說呢 呃 我們說的一個 比如說一般的 因爲血壓升高 造成的頭痛 它是這樣一個紀律 第三個 爲什麼要說呢 這個我們在 背後的作品 討論過這個問題 書上沒有提 我們在 實際上呢 我覺得呢 應該去 鑑別的 還有一個頭痛和中風 有些重症病的病人 他在發作時 他是出現頭痛 他是出現了頭痛 但是緊接着 中風病的病人 就出現了什麼樣 痔 一個隨 甚至說是 毫年排泄 那麼 關鍵的問題是 中風病的病人 他後期要有一個 所謂的後遺症 中風病的病人 在疾病的後邊呢 他要有一個後遺症 或者是治癒 或者治癒炎 還有這個 我臨牀上 經常見 我們在鍼灸科 這個 他們的這個 實力非常強 這個中風病的病人 非常多 大家如果去實習的話 你可以看到 是吧 中風病後期 或者是 一個語言的一個障礙 說話喫力 語言讀字不清楚 或者是什麼呢 那個 失語 很嚴重的 會出現這個 還有這個呢 出現一個肢體的一個 窩囊瘀衰 這個會出現這個 這個會出現 所以就說呢 中風呢 他和頭痛 有一個界別 但是在早期的時候 有些這個中風的病人 他早期的時候 他也會出現 這個大家呢 就說 然後做一個 病症的一個鑑定 相關檢查 相關檢查呢 這個我想多說一點 爲什麼要說這個問題 就是說 這個 臨牀當中 我們現在的這個中醫院呢 除了要給病人一箇中醫的診斷之外 我們還要給他一個 現代醫學的診斷 就說這個病人剛開始頭痛 應該說中醫診斷 頭痛 血虛頭疼 和蜥蜴診斷 這個蜥蜴診斷可能是 高血壓病 是吧 還是一個什麼 顱內的障礙 現代醫學的診斷 所以在這一邊 我想相關檢查呢 是很重要的 那麼 在頭痛的這個 相關的這個檢查裏面呢 我想說 就說 實際上很多疾病的 這個診斷思路 都是這樣 第一 考慮是他 局部本身的病變 而我們說頭痛 我們先考慮的是一個什麼問題 就是我們顱腦本身的一個病變 這個我們通過 顱腦的CT啊 通過一些一個這個 影像學的檢查 是不是說 我通過一個這個 筋膜的操作 額爾都能看到 是吧 那麼他 這個血管的問題 是不是說 他顱內的問題 這個我們是考慮 就是說 他頭部本身的病變 這個呢 往往非常常見 大家一般都忘了 頭痛被人打了以後 我們一般給他做 顱內CT 做完顱腦CT以後 等你下面就是 量血壓 看你有沒有高血壓病的問題 那麼再接着就是 做一個筋膜的操作 就是追擊 顱外的空氣不好 這個我們都是能想到的 這是第一個 第二個 就是頭本身的病變 這是第一個 第二個 五官科的疾病 這部分我想啊 咱們很多的 同學 尤其你出道以後 可能特別容易忽略 特別容易忽略 爲什麼說這個事呢 因爲就是說 我們有些臨牀顯得症狀 有些臨牀症狀 是一個很侷限的 一個表現 那我們說 比如說 以前我們看到 這病人頭疼 有些老的主任 特別有經驗 可能這病人頭疼 或者說 怎麼治療 懷孕不了的時候 我印象中那時候 常常就問我 病人一句話 他說你是不是近視眼 你說眼睛是不是不合適 各種病人說 好像是眼睛不太合適 把這個問題解決一下 這個問題解決一下 後來因爲這個改善了 當然這個可能是一個 非常少見的情況 但是我們就說 這個例子 不要忘記它 就是說 到五官的 這個 耳鼻喉空 鼻道的問題 只能說是 因爲這些症 這些疾病 它也可以引起 而且它這種症狀 往往是有一個 什麼問題 它的症狀 往往也是實作實成 實作實成 尤其有些慢性的症狀 它並不是說 一個持續的頭疼 它可能疼痛以後 它又改善 你可能就說 我給了多血藥了 我給了一些散風的藥 它頭疼也減輕 事實上不是的 它也可能真的就是 病情本身 它有一個自然的問題 可能你覺得 我就是按照一個 散風或者涼血 這個路徑來做的 那麼也許可能 停了一段藥以後 病人又反覆 這是第二個問題 五官不合適 第三個 就是全身疾病的一個局部 這個我想再多說幾句 這個全身疾病 我想我們要想到的 和幾個合一 一個 比如說像 原發的高血壓病 這個大家很容易想到 還有一些是什麼問題 就是當頭疼 它是一個全身病的 一個單一表現的時候 它可能會出現 那比如說 它有一個慢性的生命功能 它一舉發作 表現就是有頭疼 那麼通過我們的檢查 我們發現 這邊還有什麼 還有神功能的問題 甚至說可能還有脾氣 還有其他的 很多的一些症狀 還有這個 就是可能有一個 這麼一個毒腎 它是神功能 還有些 比如說糖尿病 那些代謝性的疾病 糖尿病 或者甲狀腺的疾病 它可能病人 都有這種病點 那麼尤其像糖尿病 紅針 在這種時候 病人出現一個 全身病的症狀 那麼這個是一個 全身病的局部表現 還有就是 我們說的一些 風溼病 比如後面我給大家舉個例子 比如一個狼瘡 它出現頭疼 我們怎麼去 通過你的這個 一步一步的檢查 我們怎麼確定 你一個症狀的死亡 全身症的疾病 我們說一個狼瘡的病人 它也會出現頭疼 那這個時候我們要去考慮 那麼它是狼瘡本病發作 引起的頭疼 那麼這個時候 它到底是一個 單一的一個 臨牀表現 還是一個全身病當中 可能突出出來的表現 這個是我們需要 臨牀醫生 甚至說我們還要考慮 比如我們說的 顱內戰備 這都是我們需要去考慮的 就是我們在臨牀當中 你作爲一個臨牀醫生 你儘可能地 讓問題顯得周密 周密 尤其我們說的 作爲一個這個 三級家庭裏面的一個 這個醫生來講 實際上你需要解決的 這麼多的問題 主要是明確診斷 實際上很多病人 大病之來 你會發現 第一他的診斷沒有好清楚 雖然他也這個 二級醫院或者一級醫院 接受了一些對症的治療 而且病人一度也有 一個非常好的緩解 但是實際上往往怎麼樣 症狀沒 就是說他的診斷問題 並沒有明確 你可能感覺 一度治療有效果 但是接着病情又反覆 甚至有些病人 發作的範兒又加加重 這個就是我們叫 什麼診斷 所以說全身結構 是局部表現 這個大家千萬不要忘了 儘可能的能夠 把這個就是診斷的這個面 考慮的穩定一點 所以我說的是 相關的檢查 應該是要注意全面 那麼怎麼叫全面 有三個考慮 第一個是顱腦本身的檢查 第二個顱關和相關的檢查 第三個就是說 對於一個全身形成的檢查 所以我們說 現在爲什麼很多檢查員 他做了以後 他發現 還有假條件的區域 很多病人 就不知道自己有假條件 查了以後發現 那麼然後很多 他的一些臨牀症狀 可能怎麼樣 迎刃而解 那一下這個問題都解決了 可能你從一個根本上治療以後 會有很多症狀 所以我們說 相關檢查一定要全面 儘可能的 當然這個和臨牀經驗 是有關係的 下面我們要說一個 這個是我們臨牀當中 實際上是一個 診斷疾病的一個基本原則 是一個診斷疾病的基本原則 這個我們在臨牀 這個當中說的就是 我們在臨牀當中 是考慮它是一個 常見疾病的特殊表現 還是考慮它是一個 特殊疾病的一半 這個就是我們剛上臨牀 很多年輕的大家 包括我們這些實習同學 在面臨一個 病人的時候 他特別容易出現這種 或者說叫疑惑 或者說他的思路容易跑偏 可能會去考慮 考慮這是一個 特別複雜的疾病 考慮一個特別複雜的疾病 他認爲這是一個 可能是一個什麼 什麼內循環惡症吧 或者說可能是一個 很少見的臺階性疾病吧 我們說它是一個 原發生的權利不足啊 這種情況啊 等等等等 他可能會把這個問題 考慮的 但是實際上 一些常見疾病 可能問題都沒有排除 都沒有排除 所以說我們說 臨牀診斷有一個基本原則 這個我們考慮 那麼寧可我們先考慮 常見疾病的特殊表現 通常也無需考慮 是一個特殊疾病的疾病 是吧 這是我們診斷當中的一個原則 診斷當中的一個原則 我記得剛上班的時候 我見到一個病人 全身疼痛 當時呢就是說 天天回去查書 因爲治療都沒回來 當時那會兒 很多檢查也做不完 有些檢查一週纔回來 全身疼痛 當時這個血性的疾病 天天查書 感覺不太像 好像有可能是一個 典型的一個腹癌症 或者是有一個 惡性腫瘤的問題 發生的那些東西 關鍵那個時候呢 就感覺是什麼 這就是我們的診斷 就是你診斷的思路上的問題 你診斷的思路上的問題 如果剛好沒創傷 爲什麼有這個事 所以我說的 這句話呢 應該說是在 頭痛當中我們提到 實際上在任何一個 精神病的診斷當中 這是一個基本原則 你寧可先要考慮 它是一個常見病的特殊症狀 你也先不要考慮 它是一個特殊病的 一個一般病狀 當你說把這些常見病 多發症都除外之後 你再去着手 去考慮一些不太常見的 或者說一些罕見的病 這是我們要談的一個 這是一個就是 在診斷當中的一個基本思路 一個基本思路 那麼還有一個 就是說我們要 符合疾病自身的發展規律 就是說我們在診斷 這個疾病之後 這就不光是在頭痛 疾病自身的發展規律 是吧 那比如說我懷疑這個病人 可能是一個高血壓的一個頭痛 那麼最後發現 他血壓控制得非常好 他藥物應用也很好 是吧 那麼這個病人 我監測了一週的血壓 血壓沒有穩定 還有頭痛 那麼怎麼樣 你就要考慮他 那麼你就要去考慮 其他的問題 會不會是一個 精神病引起的頭痛 甚至會不會是一個 其他的一個 無內力的精神病引起的頭痛 因爲我們很多病人 帶給你的這些診斷 他告訴你 我有什麼高血壓病 我有頸椎病 我有什麼什麼偏頭痛等等 這些東西幫忙會怎麼樣 可能他對你的診斷 有一定的幫助的時候 他也可能有功能 所以我們在診斷 這個病情的時候 我們要看一下 他是不是符合 這個病本身自身的發展 那比如說你高血壓 他的這個頭痛 血壓已經控制得非常好了 可是這個頭痛的 這種程度 發作 甚至說是這個 還非常劇烈 那麼我就要考慮 那麼是不是有血壓控制之外 一個其他的問題 這不符合一個 常見的一個疾病的 一個發展 一個規律性的東西 這個時候 需要尤其注意 後面我們要舉這個例子 大家還會碰到 發生這個問題 最後 從頭痛來講 它的變症要點 和引精要的能用 是它的一個重點 變症要點和引精要的能用 是它的一個重點 這部分呢 我們實際上 爲什麼說這個 尤其是每次考試也好 這個特別容易出題的一個考點 特別容易出道的一個考點 這個大家看一下就可以了 太陽頭痛的話 是一個頭後部的頭痛 血液傾向 它的引精量 強過脈筋絲 川腿 那麼陽明頭痛 它是前頜後頜沒有的一個頭痛 所以常說的 顯得是白塵 白塵 包括什麼 根 筋 那麼紹陽頭痛 是頭兩側連大腦 那麼它的這個引精量 柴胡 黃心 那麼絕陰頭痛 邊頂部疼痛 那麼甚至呢 統連目系 那麼它的這個引精量 是無諸餘和高 這個是一個簡單的 再回顧一下 這都像一個很簡單的內容 那麼最後一個呢 我們說一下 重內壓 這個重內壓 它的這個應用的這個理論基礎 就我們講一個 久病如落 久病如落的一個 那麼其次怎麼說呢 這個我們中醫的這個說法 叫重內收縫 你記得這個起點 是吧 那麼在這個時候怎麼樣呢 用這個重內 是吧 用重內壓又怎麼樣 收體縫隙 瓶蓋系統 那麼區域通過 解禁定痛 大家要做到這樣的對象 我們說重內收縫 這個就是這麼一個基礎 大家知道這個 當你這個常規治療 我們說瓶蓋系統 拉一根線的時候 當你效果不明顯的時候 你着急地加一些重內壓 可能會起到一個非常好的效果 後邊的辯論分析呢 我們不再贅述 下面呢會爲大家提供兩個病例 提供兩個病例 這兩個病例 第一個病例也非常典型 第一個病例非常典型 這個病例實際上 我想跟大家說的就是什麼 就是你要有一個非常紮實的 中醫辯證論制的一個基本步 有一箇中醫辯證論制的基本步 這個病例很簡單 一個54歲的男性 反覆發作的一個左側的偏頭痛 十座失智 那麼每一個勞累的時候 發作的比較頻繁 四年前的症狀加重 頭痛劇烈 就能夠帶有雙手的一個抽搐 一年前的因爲頭痛劇烈 昏倒的位置 大概五分鐘以後甦醒 最近一年呢 頭痛發作頻繁劇烈 頭顫痛爲主 而且頭暈 伴隨症狀呢 心煩意怒 口苦咽擔 臉結縮痛 眼顫 噩夢 尿氣酸的 大便乾淨 那麼他的蛇脈呢 是一個蛇之鴻 胎國王脈 是一個玄系的一個感情 這是一個 臨牀的這麼一個情況 那麼繼往一看 高血壓病史 間斷服用降壓藥 沒有系毒藥 那麼否認他將病史 他沒有病史 事實心煩 那麼血壓呢 一百六十億 那麼爲了讓大家 更明確地評論 顱腦腺是胃腺病腺異常 那麼看到這樣一個病例 看到這樣一個病例 我想可能 靠思路 我覺得應該 以兩種思路 第一個思路就是 我一箇中醫 變成有治的思路 那麼第二個呢 就是我一個 現代醫學的一個 診斷檢查的一個思路 那麼我們先談 後者就是 現代醫學的思路 現代醫學的思路里面呢 它這邊給你提供了 這麼幾個 第一個血壓 一百六十億 繼往又有高血壓病史 又沒有系毒服藥 那麼至少我能夠 確認這個病人 有高血壓病 這是第一個問題 第二個 顱腦CT沒有明顯異常 就是它沒有站位 或者沒有一個 急性腦血管病史 它沒有一個 顱內的站位 或者腦顱 那麼也沒有什麼 沒有一個 就是急性腦血管病 什麼腦蒙死啊 這個腦出血 能夠考慮 是吧 那麼沒有糖尿病 沒有腎臟病史 那麼就是 我基本上把一個 這個全身病的情況 基本上可以 基本上可以出賣 那麼從 西醫診斷來講 我基本上可以 考慮是一個 是一個 高血壓病 這是我們講的 OK 這是一個西醫的一個 現代醫學的一個 診斷思路 那麼下面我們看 中醫 好我們來看中醫 實際上我們現在 說中西結核 實際上我希望的是 大家能夠有兩個 比較系統和比較完整的 一個診斷思維 這兩個之間應該是 你至少先做到 靜位分明吧 然後你再 有一個 有一個充分的 這個臨牀 或者說臨牀經驗 基礎上 也許你可以做到 那麼我們下面看 看一下這個病例 這個病例是帶着病人 臨牀標籤第一 頭顫痛 那麼頭顫痛爲主的時候呢 我們可以用來診斷 是一個什麼樣的 頭痛 它可以診斷顫痛 那麼後面的病人還有什麼 有心翻意怒 口炎然 臉結皺痛 這樣我們看到 心翻意怒 臉結皺痛 這是一個什麼 肝陽 上汗的一個表現 甚至說是吧 肝陽感動心神 或者說是肝火內盛 感動心神 一個表現 那麼還可以有什麼 眠差 多夢 睡眠不好 臉結皺痛 這都是一看出來 這是一個肝經病病人的表現 它是一個肝經病病人的表現 但是同時呢 還有什麼呢 還有腰息痠軟 甚至說呢 還有多夢 像這是一個什麼 腰息痠軟 這是一個肝腎骨足一個表現 就是說肝腎陰虛的一個表現 那麼舌指能開薄黃 這是講什麼 有之物 但是脈又是一個玄系的代價 玄是什麼 主肝 主通 那麼系是什麼 玄系 這個系是什麼呢 是一個醫區學者 系只是一個醫區學者 所以我們看一下具體它的辯證 那麼你一診斷 頭痛這兩點 這是一個頭 明確報告 診斷的時候 那麼性疼部位 它的性是一個左側的一個顫痛 反覆發作 十度失智 而且怎麼樣 近四年近一年 它是一個什麼 逐漸加重的趨勢 這個逐漸加重的趨勢 那麼既然如此 病程常反覆發作 病情呢也比較複雜 應該說 內傷 頭痛 十座失智 長年難愈 這麼一個情況 那麼症形呢 我們考慮它是一個什麼 有肝量 上漢的問題 那麼還有什麼 有肝神移居 所以我們講說 說到這兒就說 當一個病情 非常病程非常長的一個患者 坐到你面前的時候 他可能給你的這個 你會發現 你的辯證 你的症形 不像你書上講的這麼單純 它不像你書上講的這麼單純 那麼這個患者就這樣 他既有肝神移居 那麼也有肝氧上漢 我們繼續來分析 第二 飲食不健 嗜食心爛 化果傷陰 他可以出現 肝神移居 他有肝神移居 情之不遂 肝喫屍瀉 肝與化果 會出現肝氧上漢 就是煩躁易怒 血淚作痛 這都是肝氧 都是這個東西 那麼腰虛三 腰息 腰息酸 欲勞加俊 這是肝神移居的表現 我們說患者每年 這個勞累的時候 發作的比較頻繁 欲勞加俊 還是個正氣不足 所以說 加上腰息酸 那又是一個血氣的代價 因爲是肝神移居的表現 那麼心煩易怒 口苦咽肝 這是什麼 這是一個肝魄 叫堵心神 肝魄染堵心神的一個表現 那麼治療上 我們說的 平肝淺腸爲主 那麼選擇的方式 選擇了一個填滿溝通醫 當然你說 我不選擇這個 我附你一個方子 基本上咱們也是一個 平肝淺腸 那麼 所以這種 這個詞音架槽可以 完全也可以 這個我們不是說 這個沒有一個標準答案 只要你辯證準確 用量性的方式 都可以 那麼輔助檢查 輔助檢查這塊 我剛纔已經提到了 檢測血壓 心臟殘暢 血管殘暢 那實際上是描述什麼呢 第一個 看他血壓控制的情況 第二個 看他這個 有沒有其他的損傷 那麼必要的時候 能做什麼 點頭嚴重了 還可以選擇腰穿 如果這邊痛 這麼煩 痛得不關心 你可以考慮做腰穿 那麼 後面我們看一下 疾病的轉歸 有三個基本功 第一個 我們說叫疾病相遇 疾病相遇 就是通過治療好了 病情得到了控制 不管我們說 從中醫來講 陰平陽密 陰陽平衡 還是我從現在來講 他重新獲得了一個 內環境本態 實際上我們講了半天 這個陰平陽密 和內環境本態 實際上是一回事 就是一個平衡 重新達到了 集體的一個平衡 這是一種疾病相遇 逐漸越來越好 控制病情 控制得非常好 這是第一個 第二個是什麼呢 就是說呢 他頭髒痛 變成了一個隱隱作痛 這說明什麼問題 說明可能是一個 肝腺陰虛的一個症狀 逐漸明顯 他有病情的變化 他從肝腺陰虛 肝臟疼 變成了肝腺陰虛症 這是第二個 那麼還有一個呢 陰寸積壓 出現了胃含滯的表現 咱們聽一下 怎麼出現的呢 陰陽兩虛 是吧 陰寸積壓 咱們這個也可能 還有一個可能是什麼呢 就是酒瓶入窩 酒瓶入窩以後呢 他可能出現了血淤頭痛 這個時候治療可能變成了 加活血和嗖嗖物 加成類物 這也是一種 這個疾病的一個轉換 就是說你治療 可能效果不理想 那麼就變成了 淤血情況加重 是吧 那麼還有一種是什麼呢 風陽上漲 陽亢化豐 那麼這個就是說呢 可能我們治療的 不是很及時 你用藥的選擇 不是太理想 那麼這病人怎麼樣 病毒的加重 病毒有一個變化 這個的時候 病雙方都會碰到 這個病例實際上 就告訴大家 你要通過你前邊 以前中醫基礎和中醫診斷學 一些基礎的 一些最基本的一個技能 那麼來解決 你臨牀當中 見到的問題 你來解決 你臨牀當中 見到的問題 那麼你通過 前面中醫診斷的 一些基本的知識 那麼來辯證分析 一個內科的一個疾病 而我想講這個 是正義的事 這是我們這個病歷 要解決的問題 第二個病例呢 我們大家 簡單說一下 衛生局這個病毒 就是我們前面提到的 就是說你要有一個 完善的一個診療思路 要有一個完善的診療思路 這個病例很簡單 這是一個我們 這是臨牀我們 自己治癒的 我們就治的這麼一個病人 這個病人很複雜 來不來得很緊張 大家看一下 44歲的一個女性 性病情不方便 考五年了 五年之前呢 她剛發現狼瘡的時候呢 在這個西醫院 接受一個規範的 一個激素治療 但是呢 她遲到兩年 就是她出現了 兩個混亂結栓 就過活快死了 然後呢 那個時候她基本上 她基本上狼瘡控制得 就比較穩定 就開始減激素 減激素以後呢 逐漸逐漸減 減一年以前 她的激素停掉了 停了激素以後 她免疫功能是正常的 是吧 那麼同時那個汗皮檢測呢 就提示是一個混亂了 那麼近半個月 出現神皮麻痹 頭痛陰影 頭暈 心悸神迷 面色爽滑 舌質淡紅 開國白 脈細路 那麼 常規檢查 發現了一個什麼 白細胞下降 就是一個白細胞下降 血壓是正常的 肝腺是正常的 血糖是正常的 產生功能是正常的 殘潮是正常的 有一個輕度的頸椎增生 有一個輕度頸椎增生 這就是一個 長期腹外破壞的故事 一個人死了 死了就有一個女性了 她有一個輕度頸椎增生 這是可以理解的 那麼診斷 中醫診斷 我想聊什麼呢 你這個臨牀表現 非常典型 血虛脈動 我要說的是一個 我們現代醫學裏 一個偵察思路 因爲這個病人 帶了一個整個 拿系統鏡頭 幫他裝 我們都知道 系統鏡頭幫他裝 它是一個 全身病毒 它可以一鏡頭 就是狼瘡本身 是可以一鏡頭的 但是狼瘡一鏡頭 是有這麼幾個原因 第一個 狼瘡的生殖器 它可以一鏡頭 就如果狼瘡沒控制好 狼瘡沒有控制好 那會出現神經系統損傷 不管說是狼瘡腦病 會出現一個什麼 血管損傷 還是一個電線發作 還是一個精神的問題 比如說我是一個狼瘡系統 神經系統損傷 也沒有病毒 狼瘡的話 我們講這是一個考慮 但是呢 我們從前面這張片子 我們可以看到了 它提示你什麼 免疫功能正常 就是說明一個什麼問題 就是說它在停復激素以後 它的狼瘡 沒有一個明確的活動 是吧 我們知道抗體 它是一個診斷性的指標 它會提示一個活動性的指標 那我們說 你診斷這個指標 和它自身基因的發展規律 是吻合的 那麼這邊 它現在免疫功能是正常的 和其他的情況 也都比較好的嘛 我就給它定一個狼瘡腦病 這個合適不合適 然後第一站存疑 第二個 由於它以前有任何激素 那麼我們說 狼瘡的過去 免疫功能異常的激素 它會不會有核病毒內感染 甚至說會有常見的 結核性的感冒炎 這個可能不可能 也有可能 但是咱們家 我們這個家 也是存疑的 是吧 那麼還有就是什麼呢 其他可能的因素 我們考慮什麼 先全身在局部 那麼先全身 你看如果激素是不是有 它會不會問題 是吧 那麼刺激性 有沒有可能 那個甲狀腺什麼的 這都是我們要考慮的事 在我前面那張片子裏面 我們已經提到了 它的甲狀腺是正常的 它的腎功能是正常的 它的肝功能是正常的 那麼就是說 除外一些 全身性疾病 肝腎功能異常以後 造成的神志靈魂 一會兒頭疼 那這個我們就解決了 那麼還有就是什麼 頸椎病有沒有可能 還是這句話 你看頸椎病 它要怎樣 如果說這人 頸椎紛爭很厲害 那麼這時候 我們做了顱膀核磁 明確的時間加壓過來 那麼它也可以解決 但是它只是一個 輕度的頸椎紛爭 那麼這個時候 我簡直的 就是我們提到了 前面這些問題 實際上就是 我們在臨牀當中 你要去考慮 要去逐一排除 是吧 那麼你要去逐一排除 那麼這個時候 我們要相關的檢查 是什麼 影像學院 學業學院 比如一些專科的檢查 你都要去做 都要去做 那麼我們說了 那麼腦瘡的一個 神經系統損害 它說免於功能正常 而且它的全身狀態 是比較穩定的 那麼基本上不考慮 那麼顱內感染的問題 甚至都是基因性腦免論 你沒有發熱 對吧 你其他的一些影像的 表現又不支持 那腦子也不好 它長久病 全身性疾病 我們提到了 這些都做了一個 常規的一個檢查 基本上不考慮 是吧 那麼 這個時候 我們要說 How 怎麼去解決這個問題 是吧 那麼這個是我們要去 逐步逐步一點點 去做這個 現代醫學的一個排查 這是第一個 第二個 就是說 在這樣的疾病裏面 還有一個特殊功能 中醫病人來講 要突出的是什麼 叫變真控制 這個我們反覆說 現在有一個 特別不好的問題在哪 就是說 大家習慣於 把一個心理病人 和一箇中醫病人 做一個一個的大排列 比如說這邊 看好 心理情況 汪汪汪汪 顧名思義 有這些癟瘡留住 可以吧 沒錯 但是大家要知道 這個病人 它是以頭痛 作爲評價 那麼 你第一中醫診斷 是寫頭痛的話 就是寫癟瘡留住了 可能你在臨牀操作的當中 你會選擇這個癟瘡留住 但是 我建議大家 你心裏應該瞭解 就是說 作爲一箇中醫辯證專家 他以頭痛來就診 實際上他的診斷 就應該是頭痛 這個是第一個論證 突出辯證的論證 第三個論證 你主訴作爲依據 他這材料 怎麼就出來了 是頭痛 不是癟瘡 是吧 你不要去把這個 癟瘡的診斷 寫在前面 就可以理解他寫的頭痛 這是一個 你主訴爲臨牀診斷 第二個 以臨牀癢線爲線索 他描述的完全是一個 血虛頭痛的一個臨牀癢線 沒有必要去把這個 拉瘡這事還糾纏在一起 還糾纏在一起 那麼第三個 運用中醫的思路 運用中醫的方法 解決臨牀癢 這再一次提到 就是我們要有一個 中醫的這種辯證論證方 辯證論證方 能夠做血虛頭痛 那麼按照中醫臨牀 辯證論證的一個思路 可以還有什麼方法 但是反過來講 我們還要有一個 現代醫學的這個思路 最後 爲什麼我說要講這事 他最終這個 我們說一個疾病 他你診斷主要的 讓本身疾病的發展去吻合 那麼狼瘡的本病發作 很顯然不太合適 那麼第二個要考慮全身病 就跟有沒有這方面的之爭 我覺得也不解決 那麼我們再看局部的問題 局部問題 這個禁止病的方向 可以解決 僅是頭痛 但是就覺得不太理想 那麼我們要去做什麼檢查 我們在前邊 這纔要給我們提到 就是我們要考慮 它有一個局部的病例 那麼這時候就看什麼 看胰鬥 看百納 那麼請這個李厚珂去做 進一步的檢查 最後這個病人 他最終診斷 終於診斷 是一個血虛頭疼 那麼西診斷是一個什麼 是一個麥爾導演 這個患者疼了 頭疼了15天 我們可以說是按照 改善這個這個 椎積靈脈部血管 他也改了 現代的這個這個醫學當中的 一些藥物 也改了頭上的血管 也改了喉嚨 效果並不理想 他剛開始持續的有一點改善 但後期又不行 最後去 請了李厚珂 李厚珂發現 是一個什麼 是一個麥爾導演 那麼這樣的診斷明確以後 你的治療就非常明確 這病人很快 症狀就改善了 然後呢 再配合一些重要治療 能夠改善他這種 全身的這種血虛的表現 能表現得非常好 能再復拆 這病人治療依然還是正常 所以就是說 我說這個病例 就是說 他拿來的這個診斷 他先告訴你 我有血管疾病 但是你不要被他的 這個診斷怎麼樣 誤打 你如果違反了 這個欄窗取智 甚至說你給他把激素量 加大甚至說你要去 就給他加一些 其他的藥物 能怎麼樣 你會離這個 治療怎麼樣 會越來越遠 可能會越來越遠 可能你經過一段治療 這個症狀 患者這狀態 不但沒有關節 反而會加重 所以我們說的 大家就是說 在臨牀當中 還是說這個選擇 第一個 你要有兩個思路 第二個 每一個思路 你要考慮 好吧 那麼我們說 這一節課 我們把頭痛的內容 簡單的回顧一下 後邊我們又 舉了兩個病例 實際上 希望大家能通過 這兩個病例 大家能夠切實 培養一個 比較好的 診斷思路的 這樣的一個培養 那麼在臨牀當中 對大家 發泄的問題 和解決的問題 希望能夠 對大家的意義 幫助 我們這節課 就講到這裏 好吧