[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 019 - 19-2.13 肺癰（1） #中醫 #健康 #中醫學

同學們好,今天咱們一起進入肺絨的學習,肺絨這個病是咱們在學習內科學以來是第五個病,前面我們已經學了感冒,咳嗽,笑病,喘症,然後現在開始學肺絨,那麼肺絨這個病是一個挺特殊的疾病,那麼在現代的臨牀中見的也挺多的,今天我們從咱們中醫理論的角度系統的來認識和學習一下, 我們準備了從以下六個方面一起來看肺絨學習的基本內容,包括有概述,包括它的定義,歷代醫家對它的認識,還有編病基,診查要點,辯證論治,預防調護,還有結語這麼幾個部分, 那麼這個定義其實中醫的病名的概念並不是十分的清晰和嚴格,但是肺絨是一個挺特殊的病,它的定義還是挺嚴格的,大家一起來看一下,肺絨是肺液生瘡形成溶氧的一種病症,屬於內絨之一, 它的臨牀特點是以咳嗽,胸痛,發熱,卡吐,腥臭,灼痰,甚至濃血相間爲主要特徵,也就是說這個病它有自己的一個臨牀的特點,我們中醫講究辯證論治,但是從來也不否認對疾病的認識,肺絨是一個挺典型的例子,就是說我們對病的認識中醫歷來也是非常重視的, 簡單的對它的定義做一個分析吧,解釋一下肺絨這個絨字,在世明這本書裏這麼解釋說,絨者,其絨匹結,果而潰也。 然後說爲來解釋說,絨者,種也。 猶在經在新典裏也是這麼解釋的,說,絨者,雍也,如土之雍而不通,惟熱就而肺潰也。 說得很清楚啊,肺絨這個病的病名大家現在自己可以判斷一下,它是怎麼來命名的呢?叫肺絨。 然後呢,剛剛咱們把絨字給大家解釋了,怎麼來理解啊? 很簡單的,第一個,它的病名裏包含了一個病位的概念,病發生的臟腑定位在肺。 第二個呢,也就是說它的基本的病跡特點呢,是一個氣血絨制不通。 主要的臨牀表現呢,剛剛已經說了,是咳嗽,胸痛,發熱,卡吐,腥臭,灼痰,甚至濃血相間。 那麼,其實絨呢,咱們最常見的呢,並不是發生在,就是咱們說肺絨啊,胃絨啊,並不是這一種。 咱們最常見的絨呢,可能大家平時能看得到的是,生在皮臭肌肉的,拿眼睛能看得見的。 那麼,如果這個絨長在肺裏邊,長在內臟裏邊,比如咱們患得有打,就是有肝絨,腸絨,胃腕絨等等, 那麼我們怎麼就判斷說我看不到啊,爲什麼能說它是肺絨呢? 很簡單嘛,因爲終於有一個最基本的臨牀思維方式叫,叫什麼,叫思外揣內,就是看到你的特點,然後呢,我去判斷裏邊發生的病理變化。 那麼我們看到了什麼呢,我們看到了一個非常清晰的一個臟腑定位的症狀,就是咳嗽,胸痛,然後呢,肩胛的是腥臭灼痰, 所以呢,我們應該說是很容易能判斷的出來,它是一個發生在肺的,怎麼樣,一個絨絨類的一個疾病,所以屬於一個比較典型的內容之一吧。 好了,剛剛呢,把它的定義介紹完之後呢,我們下面來看呢,就是咱們中醫對肺絨的認識是,最早是從哪開始的? 其實呢,它絕大多數的論述呢,就是出在張正敬的經過藥料這本書裏邊,病名呢,第一次提出來呢,確定它叫肺絨呢,也是張正敬在經過藥料裏說的, 那一篇呢,是肺絨咳嗽上氣病,咳嗽上氣病脈症治,是這麼一篇,當時他這麼說,描述它的臨牀特點啊,就跟咱們現在說的基本是一樣的,跟咱們定義裏說的基本是一樣的, 咳嗽胸脈震寒,脈朔,咽肝不可,失出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者爲肺絨。 這有一個問題啊,來,一塊來思考一下,就是說,這個病人剛剛咱們講的時候呢,說他發熱,咳嗽腥臭濁膽,很顯然呢,熱度中劇的這個病跡呢,是顯而易見的,對不對? 可是你看張景在描述他的臨牀特點的時候說,咳嗽胸脈震寒,脈朔,咽肝不可,大家對咽肝不可是怎麼理解的呀? 一個十惡類的疾病,然後呢,在出現震寒發熱的時候,脈也是朔的,然後呢,是咽肝不可的。 也許你們在讀教材的時候,自己在提前預期的時候,可能也關注到這個問題,我覺得呢,一個很細節的問題呢,其實呢,一會兒咱們重點要來講,跟它相關的一個知識, 就是說肺絨呢,它涉及的一個病理的一個特點呢,可能不是簡單的,就像咱們講的感冒那麼簡單,它涉及到一個熱入血分,熱絨血淤了。 所以說呢,熱入血分之後呢,怎麼樣,熱入血分徵通陰經上朝的時候,人是不渴的,雖然它在發熱,雖然它卡住了心臟,所以說呢,一個很細微的症狀呢,大家在讀書的時候應該還是要留心一點。 那麼呢,畢業病基呢,在同篇裏是這麼說的,說, 待會兒讀完這句話之後,畢業病基理解了嗎?是不是特別直接就理解了呀? 咱一塊兒串一下,我把它換一個位置再讀一遍,你們可能就更清楚了,這麼來讀可能就清楚了。 這麼讀下來的話呢,可能待會兒就更容易理解了。 待會兒咱們把一個關鍵點說出來,你看,風重於胃,熱過於盈,它說的是什麼呢? 它說的是一個邪氣的問題,邪氣平濁的部位的問題。 然後呢,呼氣不入,吸氣不出呢,呼氣是出氣對不對?吸氣是往裏吸的,它說了。 呼氣不入,吸氣不出,講得非常非常的形象,說什麼呢? 呼氣是有升降出入的,那麼現在呼氣不入,吸氣不出呢,講得很清楚,它的氣機是匹瑟的,是溶解的。 這也是飛龍的病的一個特點,我們學它的編病記的時候,不要把它的這個專家直接就放到了說,血爲之凝瑟,續結絨絨,它前面還有一個它病記特點的描述,說是很形象很生動的。 大家可以看得出來啊,咱們梳理一下文獻啊,就是說飛龍的最早的記載,包括他的症狀啊,他的基本病記啊,基本都是張忠鼎把它系統的梳理出來的。 然後呢,對於臨牀治療呢,有兩個挺有名的方子,也是張忠鼎的方子,也是在同一篇裏面是這麼說的,說啊,說這個飛龍得了之後呢,胃成濃時至以瀉肺驅中,用停力大棗瀉肺湯,已成濃則至以排濃解毒,用解梗湯。 而且提出了一個原則,就是適蒙可救,濃成則死。因爲咱們中醫的古代文獻裏有很多類似的描述,就是說的很嚴重啊,濃成則死,真的就死了嗎? 我們可以回顧一下當時的醫療的衛生條件,也許真的是病很重,危及到別人生命了,但是呢,在一個醫學之作裏出現的話呢,應該是給大家提了一個醒,就是說這個病啊,應該早治,就是強調了它早期治療的重要性,越早治療呢,效果會越好。 等一會兒咱們再看它的編程論治學習的時候,大家會很清晰地看到,如果你治得早的話呢,這個疾病呢,可以及時地截斷它向前發展的這個方向,對疾病的愈後是非常有價值的。 當然了,後世還有一個更有名的方子,就是待會兒應該都知道是菲榮的方子,就是千奇藥方森森表的一個方子叫韋精湯,很有名的是吧?韋精湯呢,基本的治療的原則就是清熱排濃,活血消中,就是基本是現在咱們治療菲榮這一類疾病的,具有菲榮特點類疾病的一個基本方。 那麼呢,大家看看韋精湯的這個功效,它叫清熱排濃,活血消中,你看它這個功效能體現出韋精湯是一個什麼特點呢這個方子,有特點嗎?它是有特點的,這個方子呢,它是以驅邪爲第一藥物的這麼一個方子,就是它一定是要以邪氣,以物盡邪氣,就是把它驅除乾淨,就是咱們菲榮治療的一個基本原則,一會兒咱們還要再重複。 然後呢,到了陳世功的這個《外科證》中呢,就提出了這麼一個觀點,他說啊,根據病疾演變和症候的表現,提出啊,初起在表者宜塞風清肺,宜又離熱者宜降火宜陰,昌隆者宜平肺排濃,隆潰正虛者宜補肺健脾,那麼他的這個觀點啊,對咱們中醫對菲榮的治療的影響是巨大的, 到咱們現在這本教材出現的咱們對菲榮的這個,咱們中醫一般是邊症論治嘛,分症治療的時候呢,是沿用了他的這種學術觀點,是分期論治,這也是咱們中醫這本教材能學的這四十幾個疾病中一個比較特殊的一個,它是分期論治。 其實說是分期呢,因爲什麼,因爲每一個期的病基特點呢,它的病基特點是相對穩定,界限分明的,所以說呢,它可以用分期的方法來治,跟邊症論治沒有原則上的區別,本質是一樣的啊,是抓住了這個某一個階段的一個重要的一個病基特點啊,來來做的一個分期治療。 好了,剛剛呢,就是把咱們對中醫,從張重景開始吧,到現在呢,就是一些個比較重要的學術觀點啊,對疾病的認識啊,包括臨牀特徵,包括病因病跡,還有一些個方要做了一個梳理,大家看得出來,對菲榮的記載呢,並不像其他別的病這麼多,但是呢,每一個的記載呢,都是對於我們現在臨牀有非常大的指導意義。 那麼,我們現在的醫療環境跟古代不一樣了,我們對疾病的認識呢,應該是怎麼樣,應該是與時俱進的,所以說呢,我們應該能夠了解就是,我們談的菲榮在現代醫學的這個範疇裏面,它到底是大概是哪些個疾病啊,它在臨牀發生和發展的過程中是跟菲榮的這個過程是相似或者相同的。 我們知道它寫得很清楚,比如說,菲農種,化農性肺炎,肺壞菌,脂擴,脂氣管擴張,脂氣管囊腫,肺結核空洞,但是呢,都得有一個要求是什麼呢,就剛剛說的這幾種病呢,它要伴化農感染的時候而表現出來的菲榮症候,我們都按照什麼症候呢,就是咳嗽、胸痛、發熱,咳嗽、心痛、濃痰,然後濃血相間嘛,這是它的臨牀特點。 表現出剛剛咱說的菲榮的臨牀特徵的時候,我們就可以借鑑咱們今天所學的菲榮的這個理論體系來對照去治療。 好了,把這邊病基呢,雖然張振寧在他的書裏面,在經過藥理裏面有過一個比較生動的描述,我們還是要把它抽屜出來分析一下,到底菲榮的邊病基是什麼樣的,把教材的內容整理了一下,把它稍微的濃縮一下,大概是這麼幾個方面。 邊病基呢,再重複一下以前咱們說過的概念,中醫的邊病基是分不開的,你不能說病因是什麼,病基是什麼,不可以,必須要邊病基結合一起來說,那麼菲榮的邊病基是這麼來講,第一個呢是,從邊的角度來講,是感受風熱,還有一個是彈熱速生。 那麼感受風熱呢,感受兩個字呢,還有一個風熱的風字,大家會非常清晰的看到什麼呢,那麼他的病因跟外邪有關,這個病的發作跟外邪有關,那麼跟咱們現在醫學的認識是一樣的,一般菲榮是肺系的感染性的疾病,花農性感染性疾病。 所以說呢,兩個啊,待會這個應該概念清楚一點,就是他的病因是兩個方面的啊,第一個呢就是感受外邪,外邪的特徵呢一般是感受風熱,但是呢,也有某些病人是怎麼樣,是風寒起廢,怎麼樣,胃脊表散,預爾化熱的,預爾化熱的,所以說呢這個感受風熱呢要靈活來看。 然後感受風熱最終的這個病理變化,或者是病跡的發展呢是這麼一個特點,叫感受風熱之後呢,熱容於肺不得透泄的時候呢,叫邪熱於肺,於肺什麼結果啊,邪熱於肺什麼結果啊,邪熱於肺是在菲榮這個病,爲什麼病因病跡不能分開呢,在菲榮這個病上強調的是睜葉成痰,菲榮這個病的痰呢,離成痰是比較突出的一個特點。 然後呢咱接着往下看,這是講的是外來邪氣感受風熱導致的菲榮的這麼一個發展的一個過程。 那麼痰熱素勝呢就涉及到一個生活方式啊,還有其他一些別的問題,比如說瓶數嗜酒太過,或滋食辛辣煎炸等等吧,肥肝厚胃,然後呢釀食蒸痰化熱,燻灼於肺,或者是其他臟腑的痰熱呢,上肝於肺。 大家看啊,強調的一點就是什麼呢,它是從咱們分析來看,它是怎麼樣呢,是痰,有痰,有熱的。 那麼痰熱上肝於肺,熱容於肺之後呢,再往下發展這個病的病跡特點是什麼樣呢,是血阻肺落,血滯爲淤。 這是一個非常關鍵的病跡,在菲榮裏是一個非常非常關鍵的病跡,叫血滯爲淤。 然後呢,痰熱與淤血互結,醞釀成絨了。醞釀成絨呢,結果是怎麼樣,結果是血敗肉腑化膿。 血敗肉腑化膿之後,這個膿啊,是邪氣啊,邪氣在體內是不能長期停留的,人體的正氣一定是怎麼樣,是要找一個出路把它排出來的。 很方便,它腫漲的肺是咳出來的,然後呢就濃潰,卡透,腥臭,灼痰。 濃潰呢,是一個非常關鍵的一個,在菲榮的發展的過程中是一個非常關鍵的一個階段吧。 就是說,濃潰之後呢,待會兒說卡透了腥臭灼痰,這麼多的腥臭灼痰是怎麼來的,有沒有人思考過這個問題啊,什麼東西變的呀,哪來這麼多腥臭灼痰。 那是人體的,人的氣血,爲彈藥所蒸,是吧,醞釀成榮的。 所以說呢,隨着這個濃液的外潰外泄,人的正氣顯然就怎麼樣,顯然就受傷了。 所以說呢,在濃潰的這個發展的過程,它的結局呢,會有兩個方向。 第一個呢,就是病人怎麼樣,邪氣正覆,怎麼樣,雖然病人出現了一個陰傷氣耗的特點,但是呢, 他怎麼樣,正氣來複了,一點點就好了。 一會兒呢,我們要去詳細地分析他順症跟逆症的特點,在這先鋪墊一下啊。 還有一種呢,就是症區邪戀,症區邪戀的概念是什麼概念呢,就是病要進入慢性期了,就前言不預了,病程會很長。 那麼呢,大家看這個邊冰機,這裏邊呢,總結一下它的特點呢,就是我覺得吧,就是兩個方面。 第一個呢,從他的這個冰機的,疾病的發展過程中,這個彈熱和淤血啊,彈熱淤血互結呢,是肺中這另一個最關鍵的冰機點。 如果沒有彈熱,或者換個角度,如果只有彈熱,不涉及血分,或者只有淤血,沒有彈熱,它是不能怎麼樣,形成肺部的冰機特徵的啊。 然後呢,還有一個關鍵點,是他在發展過程中這個濃潰的這個,這個病理階段,是我們非常需要非常關注的一個病理階段。 因爲呢,他的發展會出現不同的方向,有的就好了,有的就變成慢性的,甚至有的就出現了,比如說咱們說逆症啊,就是對臨牀的治療出現一些麻煩。 所以說呢,邊冰機呢,我覺得呢,就是說了一下的話,大家應該能夠找得出來呢,就是他的一些個冰機的關鍵點。 那麼簡單總結一下的話呢,挺簡單的,第一個呢,肺中的病變部位在哪呢?病變部位在肺。 他的病理性質呢,大家看,剛纔咱說了嘛,彈熱淤血,中醫講什麼是時症啊,說邪氣有餘就是時症,看看彈熱淤血。 所以說呢,他的病理性質呢,主要表現的就是一個邪聖的時熱症候,是個邪聖的時熱症候。 但是呢,剛纔說了嘛,這麼多的中農是哪來的呢?是人體的氣血怎麼樣,化生的,氣血被熱所增強所變來的。 所以說呢,農陽潰後呢,可以見到什麼呢?可以見到陰傷氣耗,也就是說呢,到了後期呢,變成一個虛實夾雜的一個病機了。 所以他的病性呢,主要來講,整體來看是一個邪聖的時熱症候,但是到後期呢,還是有虛實夾雜的啊。 病機關鍵呢,再重複一遍就是,熱中血淤,有彈熱,有淤血,然後呢,怎麼樣,血敗,熱腑化膿,然後肺腎落傷吧,農陽潰破外泄。 那麼,成龍化膿的病理基礎呢,是彈熱還是血淤呢?這才交代的很清楚啊,待會兒一定要仔細去理解。 成龍化膿的病理基礎,主要在於血淤,血淤則熱巨,血敗肉腑釀冬。 所以說呢,如果咱說成龍的病理基礎在血淤的話,我們治療的時候,對於淤血的關注,對於淤血相適應的這種治療的方法和方法是不是要,不能偏失啊,一定要考慮進來,因爲它是成龍的一個非常關鍵的病理基礎。 那麼這個病逝呢,我就不多說了,一會兒咱講它的,就是變成論治的時候,是按照這個初期,也叫表徵期,成龍期,奎農期,恢復期等不同階段,這麼一個發展的過程。 病逝的發展呢,就是體現了中醫咱們經常強調,就是邪正力量的一個消長啊。 那麼轉過欲後呢,剛纔已經說過了,就是奎農期是一個非常關鍵的一個轉折點,是病情順利的轉折點。 那麼病情順利除了跟咱們治療的藥物有關之外呢,跟病人的怎麼樣,素體,氣血的狀態也有很大的關係,所以說不是你用了藥就一定是順症,不一定是吧,要結合病人的特點來綜合考慮你的治療方案。 好了,那BN病基呢,咱們就說這麼多,因爲也相對典型吧,非免疫是相對典型的。 這是他的病逝啊,把它展開了有一個圖表,這個圖表呢,講了他這四個疾病分期裏面呢,他的病基啊,他的症狀特點呢,我呢把他的症狀特點梳理一下,爲咱們一會兒呢講那個編程論治呢,做一個鋪墊吧。 那麼在初期的時候大家看的是,烏汗發熱,咳嗽胸痛,痰白耳粘爲特徵。 大家會看到烏汗發熱的第一個反應是什麼,學了這麼多年中醫了,第一個反應是什麼,是表症是不是,那麼這個表症意味着什麼呢,意味着鞋子外來怎麼樣,人體有一個正氣去表抗邪的這麼一個反應吧。 但是呢,他跟咱以前講的感冒一樣嗎,感冒分兩組症狀吧,可能你們還記得,羊子應該記得,應該有兩組症狀。 第一個症狀的話,應該是一組陰未不和的症狀,還有一組是廢棄失宣的症狀,大家從這個肺溶的初期上看得很清楚啊,他有沒有未表不和的症狀啊,有啊,有烏汗發熱,他有沒有廢棄不宣的症狀啊,有啊,有咳嗽胸痛。 但是呢,他跟感冒有區別嗎,在初期呢,很難鑑別,但是是有區別,大家看比如說,有明顯的胸痛,而且呢,痰已經怎麼樣,比較多了,痰白而粘,一般的感冒上來,剛開始初期是沒有這麼多痰的啊。 那麼到了成熟期的時候,大家看啊,邪症交症就非常明顯了,叫什麼,叫壯熱不退,咳嗽氣急胸痛,然後呢,就是痰黃愁,心臭如蒙,那麼這是非常非常有特點的,因爲其他的病很少出現濃痰心臭的。 那麼從這開始呢,我們對飛龍的認識應該就比較有把握了,我們認識這個疾病的過程中,我們在表彰初期一過的時候,一旦一進入成熟期,就非常清晰了,他的臨牀特點就非常清晰了。 到了潰農期呢,大家說爲什麼叫他潰農期,你看啊,他咳嗽大量的心臭濃痰和濃血相間,然後呢,或者痰如迷舟,發熱胸痛,就很清楚了啊。 然後呢,到了恢復期呢,就是會有好多情況,比如說有邪氣正腹的,有正氣邪戀的等等吧,所以說呢,他的病逝呢,大概是沿着這麼一個方向走,就是邪正劇烈交爭怎麼樣,邪氣漸退,正氣受傷怎麼樣,那纔有農業外出啊,對吧。 然後呢,到了一個比如說正勝邪退的這麼一個過程,這是他的發展的病逝。 大家看,他的病逝是沿着一個方向走的,不是特別的複雜,所以說呢,我們在治療的時候呢,應該可以把握住他的特點,然後呢,及時地在早期治療嘛,早期治療的意義就在這兒。 因爲呢,一旦到了潰農期啊,大家想想,這麼大量的興壽拙痰,對人體氣血的傷害的程度,顯而易見是非常嚴重的,所以說如果咱們能避免他到潰農期的話,在早期就治療的話,臨牀意義是非常明顯的,是很大的啊。 那轉過以後呢,在這兒呢,我就不詳細地給大家說了,教材說得很清楚,無外乎呢,就是說強調一個早期診斷,早期治療,強調一個什麼呢? 強調一個就是對特殊人羣的這個關照,比如說老人啊,兒童啊,還有一些個比如說言久成僻的啊,然後體弱的等等,這些正氣虛弱的人的一個治療,因爲呢,肺炎這個病非常典型地體現了人體正氣跟斜氣鬥爭的一個過程,非常非常地典型,所以說呢,我們對特殊人羣特殊在哪兒呢? 無外乎特殊在正氣虛弱,或者是素體有彈熱,就這麼一些個特殊人羣的關照啊。 然後呢,當然呢,肺中呢,在病症的過程中呢,也有可能會出現卡血啊,應該警惕這個脊髓血脫的這種脫症,甚至一些個血塊呢,就阻塞氣道人體的窒息啊,要做好一些個準備工作吧。 剛剛說了嘛,說到了潰農期啊,它會有兩個方向可以發展這個疾病,說病逝它發展方向,轉過育後的時候呢,咱們強調,再強調一遍,說潰農期呢,是病情順與逆的轉折點,那我們怎麼去判斷呢?什麼是順症,什麼是逆症呢?教材給了一個很明確的一個描述,大家一起來看一下啊。 潰農期嘛,特點是卡住大量腥臭灼痰,大家看啊,腥臭灼痰一出來之後呢,說潰後聲音輕朗,農血細而漸少,腥臭味轉淡,飲食之味,胸斜燒痛,身體不熱,坐臥如常,脈象緩緩。 什麼意思啊?大家看,能讀得懂嗎?什麼叫潰後聲音輕朗,農血細而漸少,腥臭味轉淡,飲食之味,胸斜燒痛啊?它跟誰比的啊?任何一個東西要比較才知道區別嘛,跟誰比呢?最起碼要跟什麼?要跟潰農期的初期跟成龍期來比吧,跟它自己自身比啊,咱們做研究也要有一個對照嘛,是吧?跟誰比呢?很顯然從這裏可以獲得大量的信息,也就是說呢, 飛龍的病人在潰農期之前,在龍中潰破之前呢,很可能聲音不輕朗,農血是稠濁的,量大,腥臭味是重的,是不欲飲食的,是胸斜疼痛明顯的,你可以獲得大量的信息,對不對?它是有一個對比的, 所以說呢,這個順症講的是什麼呢?既然是順的話,肯定是以前的這些個臨牀症狀,它怎麼樣?是越來越輕了,向好的方向發展了啊。 那好了,再看看這個逆症,逆症是這麼說的,說潰後啊,咽牙無力,農血如敗顱,腥臭異常,氣喘鼻塞,胸痛,坐臥不安,飲食少勁,身熱不退,全紅,着假,青紫帶彎,脈短瑟和懸脊,爲肺液腐敗之惡後。 很顯然,比剛剛咱們講,咱們梳理他病時那四個病期的時候,比他潰農期、成期的症狀都還重,也就是說,農潰之後症狀非但不輕,反而加重。 咱們理想狀態下,農潰是一個什麼過程呢?農潰是一個正氣,怎麼樣,怎麼樣,突斜外出的一個過程,應該症狀越來越輕,可是現在呢,出現了以前沒有,或者以前有,但是轉爲更加嚴重的症候表現的時候,我們管它叫逆症。 所以說,我們在觀察一個疾病的時候,有的時候對它的發展方向的判斷,一定要有證據,不能說肺翁這個病就是正邪交正,正勝邪退,不一定,要看它的真正表現來判斷病跡。 那麼順症、逆症呢,其實很簡單,就是提醒大家,既然它有順症、逆症這種情況的出現,那我們在治療的過程中呢,我們一定要怎麼樣,我們的用藥、我們的治療一定要怎麼樣,希望別人在潰農期到來之前,淤血、痰熱及時消散,不形成大量的中農,即便形成中農之後,在農潰之後應該怎麼樣,進入順症,叫正勝邪退。 這個主要的路線下來的話,病人是受益的,病程也是相對短的,到了潰農期之後呢,病程就相對延長了。 那麼呢,我們叫,現在呢,咱們是起了這麼一個題目叫,診查要點,其實呢,診查要點呢,就按咱們來講,咱們無外乎在中醫的教育來講,無外乎就是辨病辨證的一個過程,要點是咱們辨病辨證的過程,病是一定要辨的。 如果學完非庸之後,那就還沒有辨病的概念的話,那就失敗了,學習失敗了,一定要把辨證跟辨病的概念同等重要地看待。 診查要點呢,分這麼三個方面吧,第一個呢,就是我們診斷這個病的依據,我們怎麼診斷它是非庸啊,然後呢,還有一個類似疾病的鑑別,我們叫病症鑑別,還有一個我們如果想要診斷這個疾病,我們可以藉助的檢查手段。 那麼病症鑑別主要跟兩個病吧,一個是彈熱孕肺症,一個是風溫病,一會兒再說,咱先看看這個診斷依據吧。 中醫診斷一個病首先從哪開始啊,從它的症狀開始,症狀呢,咱換個詞,臨牀表現的症狀體徵啊,咱們中醫叫症狀啊,它是咱們中醫臨牀的一個邏輯起點,沒有症狀什麼也談不上。 所以說呢,我們對於肺部呢,還有再次強調它的臨牀特點,作爲咱們診斷依據中的第一個重要的因素啊。 什麼特徵呢,大家看,叫發病,也叫起病啊,起病多急,常突然寒顫高熱咳嗽胸痛,卡吐粘着痰,經尋日左右呢,卡吐大量腥臭濃痰或濃血相間,然後呢,進入順症了,叫身熱漸漸,病情好轉,經數週逐漸恢復。 它是講了這個病從開始到它轉歸到結局的一個大概的過程,順症大概的過程,有很多病人不是這麼走的啊,不是這麼發展的疾病。 但是呢,這裏邊抽屜出來就是咱們定義,咱們在講肺部定義時說的那幾個關鍵點,什麼關鍵點,能重複一下嗎,咱們定義裏說的肺部的臨牀特徵是什麼呢,咳嗽,胸痛,發熱,卡吐,腥臭着痰,甚至濃血相間。 這只是講它當下臨牀特徵,那麼它發展演變的過程咱們現在說的這個臨牀特徵裏面就基本說出來了。 上來就講它起病比較急,起病比較急,然後呢,寒戰高熱,有發熱疤,然後呢,咳嗽,胸痛,然後後面就是腥臭着痰。 腥臭着痰它的病程經過古人長期的觀察大概是兩週,十天,尋日左右,卡吐大量腥臭着痰,也就是說它這個腸冗期到潰冗期大概要經過十天左右的時間,給了你挺寬泛的時間讓你來及時的處理這個病。 那麼體徵呢,是一個現代醫學的詞,但是咱們是一樣可以利用的,就是說如果這個骯膿啊,膿腫啊,接近胸壁部位的時候,我們在聽診的時候呢,可以聽到什麼呼吸是減弱的,呼吸是減弱的,然後如果扣診的話可以稱作左音,聽診也可以聽到失落音。 千陽的慢性患者呢,可以看到指甲子耳帶彎,指着形如鼓錘,見過這種病人嗎?應該是見過的啊。 然後呢,實際上他介紹了兩個挺樸素的就是診斷依據,非常非常樸素,第一個叫咽痰,大家看他這麼說的啊,叫肺腫病人咳吐的濃血灼痰腥臭,把這痰吐在水中,沉的就是腫濃,浮着的就是痰。 咱們現在很少這麼用,咱們現在這個實驗室檢查的手段很好,用不着在診室裏放一盆讓別人吐在裏邊看,用不着的,但是呢,古人是用這個方法來鑑別的啊,因爲他的比重不一樣啊,濃血跟痰的比重是不一樣,濃血是重的,要沉的啊,所以說咽痰一般都不會這麼用,待會兒知道就可以了,在條件不具備的時候,如果你考慮他是的話,你可以用這個方法來佐證你自己的診斷啊。 還有一個樣口味的問題,剛纔說了嘛,說這個腥臭灼痰,肺腫病人口中有腥臭味的啊,是有腥臭味的,那麼你怎麼知道別人口中有腥臭味啊,除非你湊得特別近處,你可以聞得到,如果沒有那個條件的話,你怎麼知道呢,你可以用別人自己來做一個實驗,是不是,就喫有腥味的東西,看別人自己感覺得到感覺不到,比如說喫點生黃豆,或者沒煮熟的豆漿啊,如果他不覺得腥的話,應該他是口味是腥的。 這太樸素了,我們現在基本不用了,我們現在有很多其他別的方法來協助咱們來診斷這個疾病,一會兒我們再講啊。 剛纔說了,肺腫這個病是需要鑑別的,什麼情況下才需要鑑別呢,那就是這個病情啊,它相似,症狀也類似,那麼這個時候我們需要要鑑別一下,如果我們單獨拿出一個證的話呢, 我覺得大家都知道咱們中醫有什麼同病異症異病同症的,原因就是說不同的疾病可以出現同樣的症候,所以說呢,大家看他是拿哪個症候來跟肺腫來鑑別的呢,拿彈熱孕肺症跟肺腫來鑑別,那麼彈熱孕肺症它可以出現好多好多,比如說咱們前面講過的喘症裏有沒有這個症型啊,有, 比如說咳嗽裏面可不可以出現這個病跡特點呢,可以啊,大家看啊,他是這麼說的,說肺器其他疾患表現彈熱孕肺症的時候呢,也可以出現熱傷血絡,然後呢,可以出現發熱、咳嗽、胸痛、卡彈帶血等症狀,你看看跟肺孕很像了吧,跟肺孕很像了,但是呢,你要對它這個症狀有一個細緻的認識,大家看啊, 如果這個彈熱孕肺症治療的不及時的話呢,你看咱說的它的這個肺腫形成的病跡的關鍵是什麼,是彈熱、淤血,是不是啊,兩個病跡關鍵嘛,所以說在這它都具備了彈熱孕肺也熱傷血絡了,又血淤不行了,它怎麼樣,進一步發展的話,淤堵肺絡也是可以出現肺腫的,所以說彈熱孕肺跟肺腫確實需要細緻的鑑別, 那麼區別點在哪呢,第一點,彈熱孕肺症一般的彈熱孕肺症是氣分邪熱,凍血傷漏,病在氣分爲主啊,而肺絨呢,怎麼叫,淤熱孕結成絨,它病發就已經到血分了啊,氣血同病的,所以說它從病跡上就有明顯的區別啊, 第二個呢,就是說彈熱孕肺症呢,病情是比較輕的,肺絨呢,病情相對重,那麼病情輕重要看怎麼樣,要看整個發展的過程,這是給大家提前點出來啊,然後呢,彈熱孕肺症呢,它的表現是血熱,肺絨呢,表現是血淤,這是它的一個非常明顯的區別, 血熱跟血淤,大家說怎麼區別啊,你們有沒有辦法可以區別啊,比如說,舉個最簡單的例子,咱們診病時是不是要,要怎麼樣,要摸脈,要驗舌啊,是不是要看舌啊,那麼血熱跟血淤的舌相的區別在哪啊,有舌紅,舌犟,還有怎麼樣,舌紫,舌暗,它有明顯的區別,是不是啊,當然了,肺絨的血淤是怎麼樣,是血熱怎麼樣,血淤,它是都有的啊, 臨牀表現呢,彈熱孕肺症呢,是黃愁的濃痰,佳有血色,以黃痰爲主,而肺絨就不是了,肺絨是咳吐的事,大量的腥臭濃血灼痰,它的從痰上鑑別,我覺得是最直接的,是最直接的,也是非常容易能做得到的, 那麼還有一個病呢,需要跟肺絨來鑑別,是哪個病呢,就是風瘟,學過瘟病了吧,風瘟的概念是什麼,記不清了吧,但是呢,從這梳理一下,你們可能也能回憶得起來,風瘟是什麼呢,風瘟首先應該知道,風瘟是性感瘟病,不是腹瀉瘟病,是性感瘟病, 好發於冬春兩季,也是以初起,發熱爲主,發熱無痕等等的臨牀表現,它初起的時候跟肺絨是非常非常相似的,很難鑑別,大家看它的區別在哪呢, 風瘟初起,起病多疾,以發熱咳嗽防咳或伴氣急胸痛爲特徵,跟肺絨很像吧,剛纔咱們講過肺絨的臨牀特點,再看肺絨呢,肺絨是震寒卡吐灼痰明顯,喉中興奮是其特點, 看看這個風瘟,風瘟叫咳嗽防咳,剛纔我們講張忠寧怎麼說的,張忠寧在描述肺絨的臨牀特徵的時候說煙幹不咳,當然了它卡吐灼痰也是一個非常方便的鑑別點,剛剛說的口咳與否呢,也是咱們可以利用來鑑別的這麼一個症狀特點, 然後呢,風瘟經正確及時治療後,都在氣憤而解,就在氣憤就好了,不往前發展了,而肺絨經一週深熱不退或退而復生,卡吐灼痰,就是它病怎麼樣,因爲起病就波及到血憤,是不能在氣憤直接就緩解的。 剛纔說了嘛,我們現在就不再驗痰了,我們也不讓病人去驗它口味腥不腥了,也不讓病人把痰塗在水裏,看它是沉是不沉了,我們有好多實驗室的檢查可以幫助我們來確定這個疾病,最簡單的比如說血液的細胞學的檢查,血腸櫃,血液的白細胞技術及中性粒細胞技術均顯著增加,大家說這是什麼意義啊, 爲什麼中性粒細胞會磨嘰啊,爲什麼會變多啊,感染了嘛,肺絨肝,肺絨肝剛纔說是感染性花農性的這麼一類疾病嘛,痰塗片可以做格萊士顏色,陽性的球形,陰性的感染,都可以看得見,而且痰培養也有利於咱們辨別它治病的病原體的特點,協助咱們選擇有效的藥物。 如果是血液性的肺絨種,血培養也是可以發現致病菌的啊,那麼還有一個呢,除了實驗室的檢查,做一個血液血液的檢查之外呢,我們也可以進行一個胸部的X線的檢查,它是這麼講說,可見肺液大片濃密的陰影,其中呢,有農槍及葉平面,或見兩肺多發性小絨種,這是說的是這個做胸片,或者是做胸CT,都是可以看得見的啊,人家說的是X線檢查,這兩個都是。 所以說有了現在這麼多手段,幫助咱們來判斷這個疾病的時候呢,我們可能對這個疾病的認識呢,可能就是更有把握,來辨病的過程中呢,我們可能就更有把握了。 好了,那麼我們剛剛呢,把這個肺翁的這個定義啊,臨牀特點啊,病因病跡啊,還有它一些個,比如說它的這個就是發展的特徵啊,做了一個簡單的介紹,跟教材的內容呢是一致的,待會兒呢,如果要是不是特別清楚的話,還可以再回顧一下教材,一會兒呢,我們就開始要講辯論論治了。 在講辯論論治之前呢,有一點是需要強調的,剛纔已經說過了,說任何一個疾病都是有它的辯證要點的,都是有辯證要點的。 那麼看啊,這個辯證要點呢,從病跡的層面來講呢,肺翁的辯證要點是什麼呢?我們講肺翁,我們看到的絕大多數的肺翁是什麼呢?是邪聖的十惡正後,剛纔已經講過了吧,邪聖的十惡正後。 然後呢,在初期及成龍階段呢,它的特點是什麼呢?是熱毒淤結在肺,大家看這個淤字,不是那個有一個耳朵那個淤,是淤血的淤,這一個字就強調這個病怎麼樣?病在血分。 熱毒淤結在肺,邪聖正時,那麼就是初期跟成龍階段,到了潰龍期呢,就是正氣化爲弩彈弩血,然後呢,肺之氣因是好傷的,所以出現的症候特點是什麼呢?第一特點是虛實夾雜的症候。 那麼到了恢復期的話呢,就正好反過來,是怎麼樣?是因傷氣候爲主,兼有淤毒未清,所以說呢,你看它這個正氣力量的對比呢,是我們分析這個肺翁在各個病期的病期特點,還有我們治療的一個非常重要的一個線索,就是一定要有這麼一個概念,在變質肺翁的過程中要有一個概念,就是清晰地要把握它邪正力量對比的一個特點。 那麼治療原則呢,剛剛說了,咱拿哪個方子舉的例子呢,比如說張用景的平力大腦血肺湯,傑耿湯,孫思邈的天津違經湯,什麼特點呢?這幾個方子什麼特點啊?特點都是怎麼樣?以去邪爲第一要務的,大家說肺翁的邪有哪幾個方面呢?哪幾種邪氣呢?剛剛已經講過了,說吧,肺翁哪幾種邪氣啊? 第一個是,比如說在他的初期或者成翁期的話,那個痰熱淤血是肯定是吧?然後呢,醞釀成翁之後這個濃痰濃血是不是呢?同樣也是啊,所以說要以去邪爲第一要務的啊,所以採用的是什麼呢?採用的是清熱解毒化於排膿的方法啊。 這個如果在膿胃成的時候,在成翁階段的話,我們爭取是怎麼樣?叫清肺消融,因爲你消融之後怎麼樣?氣血不化膿痰怎麼樣?人體的正氣損傷是小的,育後肯定是好的,然後呢,如果是膿已成的話呢,那必須要排膿解毒了,而且呢,有一個要求叫有膿必排,排膿勿進,或者排膿勿進,一定要排乾淨,一定要排乾淨。 這就是我們講的這個,就是所謂的變異論治,我們一個治療的一個原則啊。 那麼呢,由於咱們是按照四個期嘛,是一個四個不同的階段來認識飛翁這個病呢,所以說呢,我們提前先看一下他的治療原則在各個期之間的區別,簡單的分析一下。 他分成四個期,叫初期,我們也叫表證期,成容期,潰容期,恢復期,四個期。 大家看初期怎麼說,他並記的叫風熱侵犯肺胃,以清肺散歇,這挺有意思的,這叫清肺散歇。 風熱感冒可以是風熱侵犯肺胃嗎?可以啊。 那麼風熱感冒的這個所謂的宣肺散歇跟我們飛翁的清肺散歇的內涵一樣嗎?不一樣的,不一樣的。 因爲怎麼樣,這個病的特點怎麼樣,我們在把握一個疾病症候特徵的時候,也是一個非常非常重要的參考因素。 它是飛翁,不是感冒,也不是外感咳嗽。 那麼這個疾病如果在初期的時候沒有得到及時的表散,他往前走啊,往前發展呢,就會到成容期。 成容期的特點呢,就是熱容血淤啊,我們要輕熱解毒,叫化淤消乳,叫生取不讓它化,化成容容。 然後到了虧農期呢,就排農解毒,到了恢復期呢,就扶正期限了。 大家看看這幾個期的治療原則的話,如果要是分析一下的話,它們之間有什麼連帶關係嗎?有什麼連帶關係嗎? 大家舉個例子,這麼來看啊,它之間是有邏輯關係的啊,之間那個治療原則的制定是有關係的,咱們舉個例子來看看這初期跟成容期啊。 初期講的叫清肺散血,散什麼血如果你不知道的話,你看看成容期是什麼血期? 成容期去什麼血,大家看清熱解毒化淤消乳,那我就問你了,初期應該散什麼血? 你只關注那個風熱嗎?你只關注那個彈熱嗎?還是你把淤血考慮進來呢? 治外病的觀點就是很明顯的一個體現,就是說清肺散血,如果你不清楚清肺散血,它到底散什麼血啊?你看看成容期它的病理特點是不是? 換句話說,如果你不清肺散血,你看它發展成什麼?發展成什麼?熱毒淤肺啊,是不是?血淤成絨啊,所以說你清血的概念就清楚了吧? 那麼咱們把後面兩個病期再看一下,成容期跟潰容期,成容期是熱毒,是血淤,淤釀成絨,然後後面潰容期又說是血敗肉腑, 如果你根本不知道清熱解毒化淤消乳的目的是什麼,你幹嘛要化淤消乳啊?爲什麼要清熱解毒啊? 如果你不清楚,你看看潰容期是什麼特點呢? 潰容期叫血敗肉腑,說得非常清楚,就是說如果不按照正確的方法去治療,結局是什麼?血敗肉腑,正氣大量耗傷,所以說它要恢復好長時間, 但是到了潰容期就得排膿解毒吧,排膿解毒強調排膿物盡的原則,要把膿排乾淨,不然的話會有可能到了慢性牽炎的這麼一個過程, 大家看,看這潰容期跟會腿之間有關係沒關係啊?還是有關係的, 血敗肉腑很清楚,剛纔已經解釋過了,血敗肉腑是氣血變的, 血敗肉腑之後傷的是誰呢?傷的是人體的氣陰, 如果你不排膿解毒的話,你看後邊到底結局是什麼? 陰傷氣耗,陰傷氣耗的話,你肯定跟上面稍微有一點區別,你要針對它的病級特點, 因爲這時候只是有淤血未盡的話,我們就以一氣養殖爲主了, 所以說大家這麼簡單一看啊,編程論治其實不同分級之間的治療原則的確定也是有一定的邏輯關係的, 當然了,我們在臨牀的時候,可能有的時候呢, 我們主要從臨牀特點就可以把握它的治病治療原則的一個方法, 但是呢,如果我們提前要是系統地梳理一下, 我覺得你們可能今後在接觸這個病,或者是叫辯治這個病的過程中呢, 可能概念就更清晰了,而且把咱們以前注意特徵性的, 比如說支配病的概念重新地又強調了一次,是吧? 好了,一會兒呢,我們休息一下,一會兒呢,我們就開始講這個編程論治的內容啊,先休息一下吧。