【器官移植台日美國會論壇】蔡教授

大家早安 good morning everyone i have to prepared my speech in English Powerpoint i will be speaking in Mandarin i believe there will be very good translations better than my own 我要先感謝主辦單位的邀請 給我極大榮幸來為我們這麼多國會議員 各位先進女士做一個報告 這個主題是重要、複雜、也困難 我想要分享一下 我們在臺灣過去20年來 做的一些努力跟進展 我們知道器官移植的技術發展 其實從很早開始 但是在臺灣 我們在1968年 進行了第一個亞洲的腎臟移植 但是這樣的移植法規 也一直到了1987年 才完成立法 因為其實社會對於這樣的技術跟法令 還有倫理的探討 是需要時間的醞釀 那為什麼會有器官移植呢 主要是因為 我們面臨了人口的老化 當我們醫藥進步 每個人活得越久 我們就越有可能遭遇器官衰竭 可能是心臟、腎臟、肝臟 再加上 我們在移植醫學跟免疫療法的進展 又因為 我們改善了交通 這樣可以保護更多人 不會因為車禍而發生腦死 而且加上透析技術的進展 加上國家健康保險的給付 其實是可以照顧更多人 獲得比較好的機會 變成年紀很大 他會需要等候移植 這是一個統計 我們看到在西方國家 比如說西方人 有這麼多人在等候移植 這是綠色的部分 但是真正能夠得到移植的 大概只有一半 可是到了亞洲 我們發現 等候移植的人雖然比較少 可是能夠獲得移植的比例是更低 也許不到四分之一 因此 因為有需求 就會產生了供應 於是發生了有關移植的旅遊 甚至於人口的販運 其實很早就有一個統計 認為全世界有10%的移植器官 是來自於這種跨境 甚至於是非法的 不管是世界醫師會 還有一些國際醫學會也開始重視 認為這些問題要來改善 這是另外一個圖表 告訴你 紅色的 其實是這些國家提供器官的捐贈 或者說 非法的來源 綠色的地方 其實就來自於比較富庶的國家 他們就是器官的接受者 器官的接受者 回到臺灣的一個背景 其實從很早我們就知道 臺灣是一個末期腎病 發生率最高的國家 也因為B型肝炎的帶原率很高 因此 臨到必須要洗腎 因为肝硬化 需要換肝的病人也就特別多 這樣的情況 其實 又因為器官捐贈的比例很低 那就形成很大的落差 你的需求大 但是器官潛在的供應是比較低的 因此 從大概90年代就開始 各種從臺灣到中國 去進行器官移植的行為 這樣的事情 事實上也因為一些背景 就是因為移植的技術發展得更好 加上有仲介的活動 因為有需求 就有人來提供這個服務 因此 又加上在中國使用很多的 死刑犯作為器官的來源 導致 很多的臺灣人就會尋求這樣的協助 這是我自己跟黃醫師的調查 我們看得出來 藍色就是在本地 在我們臺灣進行移植的數目 紅色就是跨境 其實最主要就是到中國大陸 我們因為有國家的健康保險資料 我們可以 使用這樣的保險資料去做統計 因此可以分析出來說 在2000年之前 我們看到在臺灣境內 接受移植的人是藍色的 事實上有慢慢進展 可是在2000年左右 幾乎是 到中國移植的病人 是本土的兩倍 兩倍 我們看到2003年突然掉下來了 為什麼 因為那時候發生了SARS 雖然只有發生半年多 但是也大大影響了 一些國際的旅遊 可是SARS之後 這數目又攀升了 所以這是有關於腎臟移植 我們知道在 我們從2007、2008年開始做一些呼籲 跟國內的一些指引制定之後 數目果然是有下降 後來慢慢有更低一些 另外 肝臟移植的技術難度比較高 而且可以由家人 做活體的器官捐贈 捐肝臟就可以執行 所以在境外也是有發生 大部分是一些比較嚴重的 或不符合手術適應者的病人 他們為了要 謀取最後生存的機會 還是會鋌而走險到境外移植 由於肝臟的移植技術慢慢在臺灣 成熟之後 數量就不斷地增加 這是從 1999到2014年的統計 比照他們回國之後 移植之後的存活率如何呢 我們發現綠色是本土的 紅色是在境外的 所以在本土五年的存活率 還是比較高 也就是說 如果你留在臺灣進行移植 之後的健康 是比較好的 這些研究 如果做一個很簡單的摘要 我們發現 進行跨境移植的人口 有一些特色 主要是男性年紀比較大 有比較多的共病 有比較短的透析 前的時間 另外 在肝臟部分 也發現有更多肝癌的病人 去中國進行移植 但是比較起來的確 在本土 本地的移植的效果是比在境外的好 這是我發表的文章 如果有興趣 這是一個open source的journal 大家都可以下載做一個參考 有沒有其他亞洲國家 也進行跨境的旅遊跟移植呢 也的確有 有一些文獻 我們看到不管是南韓 馬來西亞、以色列跟沙烏地阿拉伯 其實都有一些學者研究 甚至於估算出到底有多少人 進行這種跨境的移植 最近在Netflix上很有名的一個 受到歡迎的影集 《Newsgate》 其實在臺灣也很受歡迎的 阿布寬也擔任主播 他就把最近這兩集 才剛上映不多久 就非常鮮明地刻畫 當我們有一個小妹妹 她是一個因為肺高壓 而需要等候移植 她自己也願意參加移植 可是始終等不到器官的時候 就會鋌而走險 就會涉及所謂的非法買賣 當然在最近這一集 就剛好演到說 記者去揭露這樣的事件 對於這樣的議題 在國際的學會上面 特別是世界醫師會就非常關注 從2006年他就發布一些這個資訊 告訴大家必須要重視 而且希望中國能夠阻止這樣的行為 我自己參與世界醫師會 代表臺灣很多年 我其實也瞭解 其實臺灣在世界醫師會的會籍 是比中國更早 當後來中國申請要加入的時候 其實世界醫師會是有跟他 提出一個條件 你必須解決你國內使用死刑犯器捐 的這種現象 我們才容許你入會 這是一個條件 但事實上他們入會之後 對這方面應該有做一些努力 但是改善的情況也許還不盡如人意 這邊就回到臺灣 我們所做的 不管在專業內部 還有制度性的一些改革 我做一個很簡要的分享 最早是從 在國會裡面 有位議員 事實上是國民黨的議長 他自己就到中國就接受腎臟移植 他獲得他的健康的恢復 因此他甚至於回到國內 在議會提出希望 即使你在境外做移植 回到臺灣 臺灣應該補助你20萬的費用 等於說是鼓勵你 你在臺灣沒有辦法移植 可是你到中國移植完之後 回國你可以申請經費補助 這樣的議題的確引起很大的爭議 等於說政府想要用立法方式 去鼓勵國民往國外 去獲得器官 回國再領補助 在當下 因為剛好我的老師在擔任 衛生署的署長跟副署長 打電話給我說 國會的壓力很大 希望有倫理學者 能夠指出事件 不恰當之處 因此我就在報紙投書 也集合一群做醫學倫理的同好們 大家都對這些問題提出一些建議 不應該如此進行 因此再晚一點 我們在衛生署的醫學倫理委員 我就提案認為說 其實醫師想要幫助病人 病人希望能夠獲得活下去的機會 鼓勵境外移植或進行介紹 似乎無可厚非 醫師會覺得他在幫助病人 但是當你瞭解 在對方 所提供器官的國家 其來源是非法的 手段是殘暴的時候 其實這個問題就沒有那麼單純 因此我在衛生署的醫學倫理委員會 就提了一個案子 萬一如果有醫師進行仲介 不管他有沒有接受費用 甚至有些醫師 還帶著病人 因為他的移植技術比較好 他會帶病人 到中國去進行移植 這樣的情況其實持續好一陣子 甚至稱他們叫做假日飛刀手 也就是他在假日的時候 他就會飛到中國 去幫忙做很多移植 這樣的一個現象 只要是涉及這四種情形 都屬於違背醫學倫理 都應該進行 屬於醫師法第25條所規範的 當你違反醫學倫理的時候 應該可以移付懲戒 這個就是醫師法第25條 其中一部分提醒 醫師如果執行醫療業務 違反醫學倫理 是可能可以獲得警告 強迫繼續教育 終止你的職業執照 甚至撤銷你的醫師資格 所以有法律的架構 可以進行一些裁罰 此外 我們也瞭解 這個規範因為是建立在醫師法上面 他只能管轄醫師 對於一般民眾 他沒有醫師身份 他進行仲介 事實上無法格管 所以對於仲介業者 就不能把他納到專業的法規裡面 去做處分 因此 這個問題很顯然不是只有在臺灣 在亞洲很多其他國家也發生 比如說有些國家 在菲律賓、土耳其 他們是在 前面我們看到那張圖 他們是器官的供應者 其實是透過對於窮人 進行買賣的方式 跟對死刑犯進行器官的摘取 或者說對於良心犯 其實樣態是不一樣的 因此在2007、2008 我們糾集了一群生理物理的學者 醫學跟移植專家 在臺灣開了兩次的workshop 這比較像是專家的會議 我們提出了一個類似的臺北宣言 就是希望能夠在 預防跟阻止器官販運 提出一些建議 這樣的一個guideline 他其實是提出一個概念 因為每個國家都有 需要器官移植的病人 可是如果你跨境旅遊的時候 就是表示說 從一個比較富有的國家 能夠付得起錢的人 事實上到一個比較貧窮的國家 進行器官的掠奪 這是一個剝削的行為 所以提出一個national self-sufficiency policy 並且應該 透過國際的合作 來對於這種移植旅遊進行一些限制 來對於這種移植旅遊進行一些限制 當時參與的專家小組 裡面有一位移植界的前輩 是Francis L. Delmonico 他就把這樣臺北宣言的概念 很快地帶到伊斯坦堡 集合了移植醫學界 腎臟醫學界 還有一些醫學倫理專家 因此 因此制定了所謂的伊斯坦堡宣言 我們看到 有日本的代表 所以日本國籍在這裡 臺灣在這裡 所以我想從 這樣子的一個國際參與 我們都貢獻 在國際器官移植上面 建立一些法規 建立一些指引 這個宣言裡面 就有提到 不管是透過廣告 透過各種方式的引誘 或者仲介 來達到器官的販運 把它商業化 移植旅遊 都是應該被禁止的 另外 我們看到很多國際的指引 像世界醫師會 有關於器官捐贈跟組織捐贈 它也有發布指引 2012 WHO的指引也提到 可追溯性跟透明性 是應該要執行 才能確保這樣的事情 不會地下化 歐盟 也有相關的規範 慢慢告訴你說 不只要禁止 而且要把它罪行化 Criminalization 這是一些蠻重要的國際宣言 另外我們看到有些國家 像以色列跟西班牙 他們就直接把它放到法律 用法律 處以刑事責任 跟可以做處罰 當然我們會很關心 臺灣後來能夠進一步做什麼呢 其實在2015 我們有一個移植條例修法之前 有這些現象 就是 跨境旅遊跟仲介的情況很嚴重 然後醫師會處於一個兩難處境 因為當他照顧病人 病人非常絕望的時候 甚至於面臨死亡的時候 他會希望 透過不同的各種手段去獲得移植 但是醫師這時候幫他 還是不應該幫他 它就變成 一個很複雜的醫學倫理問題 當然我們瞭解病人或家屬 就像我們看到《Newsgate》這個節目裡面 一個母親為了她的女兒 就算犯法 她也願意鋌而走險 這的確是一個困難的倫理情境 在臺灣 其實這個情況猖狂到一個地步 被媒體頭條來報導 中國的醫師甚至到臺灣來 看病人 給他抽血 給他做配對 等於說他把他的這種 移植作業的前置工作 甚至於帶到臺灣來 當然被報導之後 就認為這是不可以的 因此 政府也就發布 要必須禁止他們來做這樣的事情 在前後我也做了一些研究 提出了一些 我們不能只有禁止這樣的行為 我們要想辦法 提升我們國內器官捐贈 來幫忙解決問題 所以我在國內 臺灣的我們的移植相關單位 所創辦的一個期刊裡面 在把我一些研究的結果 就提出一些建議 包括放寬活體捐贈的一些限制 然後要能夠多推動 心臟循環死後的器官捐贈 不是只有腦死 另外提供一些誘因 包括有一些補償 有一些喪葬補助 而且給移植者有優先的家人 可以優先的順位 當他在排序的時候 因為家人曾經捐贈過器官 他的親人可以得到順位的提前 另外 對於知情同意的一些系統跟過程 還有跟不同機構之間的合作 這是綜合起來 我們認為說 一方面你要禁止非法的移植 另一方面你要能夠提升 器官的捐贈率 希望能夠 減少這種器官不足的困境 最重要 其實還是要透過法律來執行 這邊有幾個重點 我也很簡要的說明 一方面就是說 能夠提出 強制器官的捐贈系統 登記系統 然後 處罰一些非法的行為 還有等等 我這邊就簡要做一個解說 第一個 當你赴境外做移植的時候 回到臺灣 要繼續接受健保的照顧 但是你在國內並沒有移植的紀錄 你如何能夠去申請 免疫的療法 所以醫師會知道 醫院會知道 病人要通報 醫院也要通報 所以這是一個外國移植的法律 如果沒有做好 登錄的動作 其實是有一些處罰 包括罰金 對於病人 主要是要課予機構有這個任務 第二個 如果你涉及到這種仲介 而且不管有沒有收受費用 當然就可以進入一些懲罰的條件 包括非法的仲介 不管是病人或者醫師 其實 都因為違反了這種 不應該買賣器官的基本法令 有一些處罰的條例 甚至可以用刑事的責任來課予 另外 有一些增進器官移植的方法 就是容許配對 也就是說名義不相容 你可以跟親屬以外的人 進行器官捐贈跟手術 也課予 不管是在中央機構 對於民眾要做一個例行性的詢問 比如說他要換證件的時候 駕照、健保卡 政府應該主動詢問民眾 有沒有捐贈的意願 醫院在病人住院的時候 其實也要提供他機會 進行一些勸募 因為有些時候 病人 我們的國民 平常不會想到這個事情 但是住院的時候 生病的時候 其實 特別是對於末期病人 發生腦死 其實 醫院應該要主動詢問說 我們知道您 也許會有捐贈的意願 但是有這樣的大愛 如果都沒有人詢問你的時候 我們可能不瞭解 所以在醫院的時候 透過一些單據 或是一些勸募團隊的詢問 可以讓病人跟家屬瞭解說 其實我有這個意願 謝謝你們提醒我 在適當時機 我也願意來做器官捐贈 立法之後 到底結果好不好 其實 常常你有法令 但是人民不一定遵守 相關主管機構也不一定會去配合 所以一直到2018年 我們請監察院去做了一些調查 才發現 跨境的移植 還是存在 有些甚至於沒有通報 所以監察院去督責衛福部 衛福部就進一步 去要求各醫院趕快補正 法律所要求你必須要做的事情 所以他們就補足了一些資料 其實我們發現 跨境的移植還是存在 雖然沒有像過去那麼多 最近有一個案件 發現有民眾的檢舉 就提起了訴訟 果然發現 有醫師參與仲介 跟仲介的人士們 他們介紹病人 到中國去獲得器官 但是他們收取了蠻高額的 仲介費用 譬如說 病人必須要付300萬到750萬臺幣 也就是大概10萬到25萬美金 但是 在中間醫師也收取了不少的仲介費用 因為他很明顯接受仲介費用 然後金流被查清楚了 檢察官於是提起對他的訴訟 就是求刑要判刑6年 醫師判刑6年 其他參與的人判刑3年 這個案子 當然繼續在審理過程當中 所以如果回顧一下這些數字 臺灣經過一些努力之後 數字似乎上升了 不過 有蠻大一部分是角膜的捐贈 當然角膜捐贈 比較容易執行 但是 主要器官的捐贈比例還是不太高 如果我們做一個大的表 這是我的學生所做的 我們看到 西班牙、荷蘭 這是比較高的國家 美國 但是臺灣 事實上就落在這邊 每百萬人只有4到5 當然日本 由於文化的因素 這個數字也許更低 所以我們看到 臺灣雖然做了很多努力 事實上還是乏善可陳 雖然有一些進步 但是還是跟先進國家有很大的區別 我們看到這個數字 的確眼角膜跟腎臟 眼角膜的數字高很多 所以在這個事情上 透過日本跟臺灣的一些交流跟合作 其實是很有價值的 因為我們有 比較相近的東亞文明跟文化 而且在很多醫學 跟其他人文領域 也都可以有合作的機會 那如果我们可以在 如果我們可以在這個議題上 take the lead 展現在這種對於非法移植的共同努力的話 我相信這非常有價值 所以我簡單做一些結論 對於這樣的處境 相同的國家其實也可以共同做一些努力 包括強制的登記 另外對於違法的移植 有明確的法律來做一些懲罰 需要透過國內跟國際的合作 最後 希望透過 有效的器官捐贈的國家策略來提升 最後 當然對於某些器官來源的國家提供 我們希望這種非法採取捐贈的方式 其實並不是合法的捐贈 應該要被禁止下來 這是我的分享 謝謝大家